Виды повреждений организма человека. Основные типы травм в медицинской классификации и их симптомы

(в переводе с греческого «trauma» – рана)– это комплекс всевозможных структурных и физиологических нарушений в тканях и органах под воздействием разнообразных травмирующих сил и факторов. При травме происходят изменения даже на клеточном уровне. Нарушается функция сосудов, нервов. Организм может реагировать такими общими изменениями, как обморок, коллапс, шок. Травмы могут быть острыми и хроническими. При острой травме фактор воздействует однократно и сильно, а при хронической – слабый фактор действует многократно, вызывая микротравмы, а они затем приводят к патологическому состоянию.

Классификация травм в зависимости от характера фактора, вызывающего их.

1. Механические: возникают под действием внешней силы, чаще всего, это тупой или острый предмет.
2. Физические: электротравмы, термические ожоги, обморожения.
3. Химические: кислотные, щелочные ожоги.
4. Биологические: укусы змей, насекомых, животных, действие бактериальных токсинов.
5. Психические: стресс.

При повреждении в одной анатомической области травма считается изолированной. Если травму вызвали несколько разных факторов, она называется комбинированной. Сочетанная травма – это травма, полученная в результате воздействия одного фактора на разные области организма. К примеру, ушиб легкого и перелом плеча при ударе тяжелым предметом.

Самые распространенные травмы.

Классификация механических травм.

1. Открытые (с нарушением кожного покрова – открытые переломы, раны) и закрытые (кожа остается целой – ушиб).
2. Прямые (возникают именно на месте приложения силы, например ушиб о твердый предмет) и непрямые (отдаленно, например, вывих плеча при падении на локоть).
3. В зависимости от обстоятельств, сопутствовавших травме, выделяют бытовые, автодорожные, производственные, спортивные, военные травмы и т.д.
4. По степени тяжести различают:

1) Легкие травмы (растяжения, ушибы).

2) Средней тяжести (вывих плеча).

3) Тяжелые (перелом обеих голеней).

4) Крайне тяжелые травмы (они несовместимы с жизнью).

Травмы могут сопровождаться отеком, воспалением, кровотечением, омертвением тканей, травматическим шоком.

1. 1. Травмы мягких тканей.

• Ушиб - повреждение органов и тканей при целых кожных покровах и отсутствии грубых изменений структуры тканей. Причиной может быть удар предметом, чаще тупым, падение. Место ушиба отечно, болезненно при ощупывании, появляется кровоизлияние в подлежащие ткани. Несмотря на кажущююся незначительность, ушибы нельзя оставлять без медицинской помощи. Особого внимания заслуживает лечение ушибов суставов .
• Подкожная гематома – это кровоподтек в мягких тканях при целой коже, возникающий в результате падения, удара предметом, ущемления. При воздействии травмирующего фактора разрываются мелкие сосуды, и кровь поступает в подкожную клетчатку. Гематома обычно красного или синего цвета, потом меняет свой оттенок на желтый, зеленый, коричневый. При надавливании -болезненность.
• - повреждение эпидермиса (поверхностного кожного слоя) или верхнего слоя эпителия слизистой оболочки. Характерна болезненность, жжение, небольшое кровотечение. Вокруг ссадины кожа отечна, имеет красноватый оттенок.
• Рана – механическое повреждение кожного покрова или слизистой оболочки с нарушением их целостности. Она болезненна, кровоточит, края чаще всего зияют. В зависимости от характера травмирующего агента и силы его приложения, раны могут быть ушибленными, резаными, колотыми, огнестрельными, рублеными, укушенными, размозженными, лоскутными. Различают асептические раны (например, операционные) и инфицированные, т.е. нанесенные в нестерильных условиях; проникающие (с ходом в полость организма) и непроникающие раны.
• Сдавление – это травма тканей и органов, вызванная давлением внешней силы. Часто такая травма встречается при обвалах, землетрясениях. Ткани подвергаются размозжению, в них продуцируются токсины, которые после освобождения могут попасть в кровоток и вызвать интоксикацию и шок.

2. Разрыв связок, мышщ, сухожилий – это нарушение их целостности, которое может быть минимальным, т.е. разрыв отдельных волокон (разрыв 1-ой степени, его еще именуют растяжением), средним и тяжелым (2-ой степени) и полным (3-ей степени). Для разрыва связок характерна боль, отек, может наблюдаться патологическая подвижность в суставе, нарушается его функция. При разрыве сухожилий и мышщ снижена или утрачена функция мышцы, появляется отек, кровоизлияние, прощупывается дефект в поврежденных тканях. Повреждение связок суставов позвоночника, не осложненное смещением позвонков, называется дисторсией .

3. Вывих – это полное смещение концов костей, образующих сочленение. Человек ощущает внезапную боль, движения в суставе резко ограничены, пружинящие. Сустав отечен, выглядит деформированным. Вывих может быть травматическим, врожденным (например, внутриутробный вывих бедра), патологическим (в результате болезни) и привычным (повторяющимся регулярно, чаще по причине неправильного лечения травматического вывиха).

4 . Перелом кости - повреждение кости с полным или неполным нарушением ее целости. Характерна боль, отечность. Если перелом со смещением – изменение формы кости, подвижность костных отломков, хруст при ощупывании. Перелом может быть патологическим, когда сила воздействия минимальная, а кость ломается из-за болезни (остеопороз, киста и т.д.).

5 . Повреждение внутренних органов . Это ушибы, размозжения, ранения органов. Обычно эти травмы тяжелые, особенно, если они сопровождаются переломом костей. Повреждения органов могут быть опасны для жизни, если осложняются кровотечением, разрушением тканей органа, и при травмах жизненно важных органов.

Виды физических травм.

1. . Возникает под действием электрического тока или удара молнии. Причем, не обязателен прямой контакт человека с источником тока, поражение может случиться и при нахождении человека на расстоянии от источника, т.е. при дуговом контакте. Местные проявления электротравмы – это вдавленные участки на коже желтого или бурого цвета с валиками по краям, болезненные. При ударе молнией на коже появляется древовидный рисунок красного цвета. Общие явления – судороги в мышцах, остановка сердца, дыхания.
2. Термические ожоги . Это травма тканей тела, возникающая при действии высокой температуры. В зависимости от глубины повреждения ожоги делятся на четыре степени. Для ожогов первой степени характерно покраснение пораженного участка кожи, отек. При второй степени формируются пузыри с желтоватой жидкостью. Ожоги третьей степени вызывают омертвение кожи, а четвертой степени – еще и подлежащих тканей.
3. Обморожения . Это повреждение тканей тела под действием низкой температуры или при местном влиянии холодного предмета, воды. Обморожения классифицируют на четыре степени. Первая степень вызывает бледность кожи, чувство жжения, покалывания. При второй степени появляются пузыри с желтоватым жидким содержимым, после согревания пораженная кожа зудится и болит. Третья степень обморожения приводит к омертвению кожи с образованием пузырей с кровянистой жидкостью. При четвертой степени отмирают кожа и мягкие ткани, заживление очень длительное.

К химическим травмам приводит контакт кожи или слизистых оболочек с концентрированными кислотами, щелочами, фенолами, фосфором, некоторыми отравляющими веществами. Эта группа ожогов делится на четыре степени по глубине поражения. Отличие от термических ожогов в том, что при второй степени химического ожога на коже образуется пленка (ожог кислотой), либо верхний слой кожи отторгается и обнажается розовая поверхность (ожог щелочью). При химических ожогах третьей и четвертой степеней на коже появляется корка - струп, он может быть сухим (при кислотном ожоге) и влажным (при щелочном).

возникают от воздействия бактерий и их токсинов, вирусов – их симптомы различны и зависят от вида возбудителя.

Укусы насекомых, змей, животных . На месте укуса появляется отек. Яды змей могут оказывать действие на нервную систему, свертывать кровь. При укусе насекомых может развиваться аллергия, они часто являются переносчиками различных инфекционных болезней. Животные также переносят опасные заболевания (бешенство, столбняк).

Психические травмы.

При психической травме внешний стрессовый фактор оказывает влияние на центральную нервную систему. Люди, подвергшиеся психотравме, могут страдать неврозами, реактивными состояниями, психосоматическими заболеваниями.

Классификация травм по локализации:

1. 1. Травмы головы

• Ушибы головы – ушиб волосистой части головы, ушиб лица, ушиб глаза , ушиб челюсти, ушиб носа, ушиб головного мозга .
• Подкожные гематомы головы.
• Раны головы: механические травмы глаз .
• Переломы - перелом носа, перелом челюсти, перелом глазницы, перелом скулы, перелом черепа.

1. 2. Травмы грудной клетки.

• Ушибы – ушиб груди (ушиб ребра).
• Раны грудной стенки.
• Переломы – перелом ребра, перелом ключицы, перелом лопатки, перелом грудины.
• Сдавление грудной клетки
• Вывихи – вывих ключицы, вывих лопатки.

1. 3. Травмы брюшной стенки. Ушиб брюшной стенки, раны брюшной стенки.
2. 4. Травмы позвоночника.

• Ушибы – ушибы спины : ушиб позвоночника , ушиб поясничного отдела позвоночника , ушиб крестца, ушиб копчика .
• Дисторсия- дисторсия шейного отдела позвоночника, дисторсия грудного отдела позвоночника, дисторсия пояснично-крестцового отдела позвоночника.
• Переломы – перелом остистого отростка, перелом поперечного отростка, компрессионный перелом позвонка, перелом дужки.
• Переломовывихи позвонков.
• Травматический спондилолистез (смещение одного позвонка с другого).

1. 5. Травмы таза.

• Ушибы - ушиб таза, ушиб копчика, ушиб крестца.
• Переломы – перелом подвздошной кости, перелом седалищной кости, перелом лонной кости, перелом крестца, перелом копчика, перелом вертлужной впадины.
• Разрывы – разрыв связок тазобедренного сустава , разрыв крестцово-подвздошного сустава, разрыв лонного симфиза.

1. 6. Травмы руки.

• Ушибы – ушиб плечевого сустава , ушиб плеча, ушиб предплечья, ушиб локтевого сустава , ушиб лучезапястного сустава, ушиб сустава пальца руки .
• Растяжения – растяжение плечевого сустава, растяжение локтевого сустава, разрыв лучезапястного сустава, растяжение суставов пальца.
• Разрывы связок, сухожилий, мышщ – разрыв связок плечевого сустава , разрыв связок локтя, разрыв связок лучезапястного сустава, разрыв связок пястно-фалангового сустава кисти, разрыв связок суставов пальца, разрыв сухожилия бицепса, разрыв сухожилий вращательной манжеты плеча, разрыв сухожилия пальца.
• Переломы – перелом шейки плеча, перелом плеча, перелом предплечья, перелом локтевой кости, перелом лучевой кости, перелом запястья, перелом ладьевидной кости, перелом пястной кости, перелом пальца.
• Вывихи – вывих плеча, вывих костей предплечья, вывих кисти, вывих фаланги пальца.

1. 7. Травмы ноги.

• Ушибы – ушиб тазобедренного сустава , ушиб бедра, ушиб коленного сустава , ушиб голени, ушиб голеностопного сустава , ушиб стопы, ушиб пятки, ушиб пальца.
• Растяжение – растяжение тазобедренного сустава, растяжение колена, растяжение голеностопного сустава, растяжение суставов пальца.
• Разрывы связок, сухожилий, мышщ – разрыв связок тазобедренного сустава, разрыв связок колена , разрыв связок голеностопного сустава , разрыв связок стопы, разрыв связок фаланг пальцев, разрыв сухожилия квадрицепса бедра, разрыв ахилла.
• Разрыв менисков коленного сустава.
• Переломы – перелом шейки бедра, перелом бедра, перелом голени, перелом большеберцовой кости, перелом малоберцовой кости, перелом лодыжки, перелом предплюсны, перелом пятки, перелом таранной кости, перелом плюсны, перелом пальца.

1. 8. Травмы внутренних органов.

• Травмы головного мозга – сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга, внутричерепная гематома.
• Травмы груди - ушибы (ушиб легких, ушиб сердца), разрывы (разрыв трахеи, разрыв главных бронхов, разрыв пищевода, разрыв аорты), гемоторакс, пневмоторакс.
• Травмы живота – ушибы (ушиб печени, ушиб селезенки, ушиб почки), разрывы (разрыв желудка, разрыв кишечника, разрыв печени, разрыв селезенки, разрыв почки).
• Травмы органов таза – разрыв мочевого пузыря, разрыв уретры, разрыв матки.
• Травмы спинного мозга – сотрясение спинного мозга, ушиб спинного мозга, кровоизлияние в спинной мозг, сдавление спинного мозга.

1. 9. Травмы сосудов.

• Ушиб сосуда
• Ранение сосуда
• Сдавление сосуда

1. 10. Травмы нервов.

• Сотрясение нерва
• Ушиб нерва
• Сдавление нерва
• Ранение нерва

Травматология - наука о повреждениях органов и тканей человека. Она занимается изучением травматизма, его профилактикой, организацией травматологической помощи и лечением травм опорно-двигательной системы.

Травма, или повреждение, - это внезапное воздействие факторов внешней среды (механических, термических, химических и др.) на ткани, органы или организм в целом, приводящее к анатомо-физиологическим изменениям, сопровождающимся местной и общей реакцией организма.

Повреждения в зависимости от приложения силы делятся на прямые и непрямые. Они бывают изолированными - с повреждением одного анатомо-функционального образования опорно-двигательного аппарата; множественными - с повреждением двух и более анатомо-функциональных образований или повреждением сосудов и нервов в различных сегментах конечностей; со-четанными - повреждения внутренних органов в различных полостях с травмой опорно-двигательной системы - и комбинированными - одновременное наличие у пострадавшего двух этиологически разнородных повреждений (например, перелом плечевой кости и ожоги тела).

Механический фактор может проявляться в виде давления, растяжения, разрыва, скручивающего момента приложения силы или противоудара. При этом сила воздействия внешнего фактора на ткани и органы прямо пропорциональна направлению (прямо или под углом), скорости и продолжительности воздействия, что приводит к различной степени тяжести травмы. К наиболее частым повреждениям относятся ушибы, раны, вывихи, переломы костей, отрывы конечностей, ожоги, отморожения, электротравмы и др.

К ушибам (contusio) относятся механические повреждения тканей или органов, чаще без нарушения целостности кожи. При этом разрушается подкожная жировая клетчатка и возникают кровоизлияния с нарушением артериального, венозного кровообращения и лимфотока. Возникают отек мягких тканей, повышение местной температуры, покраснение кожи (реактивная гиперемия). При ушибах в области конечностей с вовлечением мышц, сухожильно-связочного аппарата, суставов нарушается опорно-двигательная функция, при ушибах органов (сердца, легкого, головного мозга и др.) нарушаются функции, специфичные для этих органов. Тяжесть ушиба зависит от силы внешнего воздействия и локализации поврежденных тканей и органов.

Сдавление (compressio) - повреждение органов или тканей, вызванное давлением извне или со стороны соседних органов или тканей. Серьезную опасность для жизни представляет сдавление головного мозга (гематома, отек, опухоль), сердца (гемоперикард), легких (гемоторакс, пневмоторакс). В отдельную нозологическую группу выделено длительное сдавление мягких тканей конечностей, реже - туловища, при этом возникает синдром длительного сдавле-ния (раздавливания), или краш-синдром. В его развитии основную роль игра-

ет травматический токсикоз, вызванный продуктами распада и нарушенного обмена сдавленных или размозженных мягких тканей.

Усугубляет тяжесть состояния пострадавших развитие острой почечной недостаточности.

Рана (vulnus) - любое нарушение целостности кожи или слизистых оболочек под влиянием внешнего механического воздействия или внутреннего воздействия - отломком кости. Различают поверхностные раны и глубокие - с повреждением крупных сосудов, нервов, внутренних органов.

Вывих (luxatio) - полное разъединение суставных концов костей, при подвывихе сохраняется частичное соприкосновение суставных поверхностей, но с деформацией контуров сустава и суставной щели (избыточное расширение, неравномерное сужение и т. д.). Различают переломовывих (внутрисуставной перелом вывихнутого конца кости) и вывих кости с внесуставным переломом. Вывихнутой считается дистально расположенная кость. Вывих считается свежим до 3 сут с момента травмы, несвежим - до 3 нед., застарелым - более 3 нед. По этиологическому признаку вывихи делят на травматические, привычные, врожденные и патологические. Травматические вывихи возникают чаще при непрямой травме с форсированным насильственным движением в суставе, превышающем амплитуду его нормальных движений. Привычный вывих возникает в основном в плечевом суставе после недолеченного или неправильно леченного первичного травматического вывиха. Повторные вывихи могут возникать с различной частотой вследствие минимальных внешних насильственных воздействий и даже обычных движений в суставе с большой амплитудой. Врожденный вывих формируется в результате дисплазии (недоразвития) сустава. Преимущественное поражение тазобедренного сустава было и остается серьезной ортопедической проблемой. Патологический вывих есть результат разрушения сустава каким-либо патологическим процессом (артроз, туберкулез, остеомиелит, опухоль).

Переломом (fractura ossis) называется повреждение кости с нарушением ее целостности. Большинство переломов возникают под воздействием механической силы, превышающей прочность нормальной кости. Реже перелом происходит от незначительных усилий (от веса конечности, тела) и считается патологическим (в области опухоли, кисты, воспалительного процесса). Чаще переломы бывают закрытыми, реже (1:10) - открытыми (область перелома сообщается с раной). Если рана возникла от внешнего насилия, то перелом считается первично-открытым. Если кожа перфорирована отломком (осколком) кости изнутри, то перелом считается вторично-открытым. Это деление имеет принципиальное значение, так как при первично-открытом переломе разрушения мягких тканей и микробная агрессия могут существенно повлиять на хирургическую тактику и метод лечения перелома.

Травматизм - социальное явление, в результате которого отдельные группы жителей, находящиеся в одинаковых условиях труда и быта, получают травмы. Различают следующие виды травматизма.

I. Производственный травматизм. 1. Промышленный.

2. Сельскохозяйственный. II. Непроизводственный травматизм.

1. Бытовой.

2. Уличный:

а) транспортный;

б) нетранспортный.

3. Спортивный.

III. Умышленный травматизм (убийство, самоубийство, членовредительство).

IV. Военный травматизм.

V. Детский травматизм.

1. Родовой.

2. Бытовой.

3. Уличный.

4. Школьный.

5. Спортивный.

6. Прочие несчастные случаи.

Производственная травма возникает в результате несчастного случая на производстве при воздействии на рабочих различных производственных факторов. Все работники подлежат обязательному социальному страхованию от несчастных случаев и профессиональных заболеваний.

Причины несчастных случаев на производстве разделяются на объективные и субъективные. К объективным причинам условно относят технические и санитарно-гигиенические, к субъективным - организационные и психофизиологические.

К техническим причинам относятся неисправность оборудования; несогласованное включение электроэнергии и других энергоисточников; отсутствие ограждения опасной зоны и др.

К санитарно-гигиеническим причинам относятся плохое освещение; загрязнение воздуха; повышенная радиация и др.

Организационными причинами являются неправильная организация труда; некачественный инструктаж по вопросам охраны труда; допуск неквалифицированных рабочих к работам повышенной опасности.

Психологическими причинами являются усталость и невнимательность при монотонном труде; ослабление самоконтроля; самонадеянность; неоправданный, неправомерный риск.

До 80 % аварий происходит в связи с ошибочными или запоздалыми действиями работников. Основной причиной аварий и травматизма является фактор риска. Риск бывает правомерным (допустимым) и неправомерным (недопустимым).

Расследование и учет несчастных случаев. Расследованию подлежат все несчастные случаи, которые произошли на производстве:

Во время выполнения трудовых обязанностей, а также действия в интересах предприятия без поручения работодателя;

На рабочем месте, на территории предприятия или в другом месте работы на протяжении рабочего времени, включая установленные перерывы;

Во время приведения в порядок орудия производства, одежды перед началом или после окончания работы, а также для личной гигиены;

Во время пути на работу или с работы, в том числе на собственном транспорте, используемом в интересах производства;

Во время аварий (пожар, взрыв, обвал) и их ликвидации на производственных объектах.

О несчастном случае, вследствие которого работник, согласно медицинскому заключению, утратил работоспособность на один день и более или возникла необходимость перевести его на другую, более легкую работу сроком не менее чем на один день, составляется акт по форме Н-1.

Руководитель предприятия, получив сообщение о несчастном случае, приказом назначает комиссию по расследованию в следующем составе: руководитель (специалист) службы охраны труда (председатель комиссии), руководитель структурного подразделения или главный специалист, представитель профсоюзной организации, специалист санэпиднадзора (острые отравления), уполномоченный трудового коллектива по вопросам охраны труда.

Владелец предприятия в течение суток утверждает пять экземпляров акта по форме Н-1. Один экземпляр акта Н-1 вместе с материалами расследования хранится в течение 45 лет на предприятии, где несчастный случай взят на учет. Копии акта сохраняются до осуществления всех мер по устранению и профилактике опасного производственного фактора.

Борьба с травматизмом обычно осуществляется по трем направлениям:

1) профилактика;

2) организация травматологической помощи;

3) квалифицированное и специализированное лечение.

Эта проблема до сих пор остается одной из наиболее острых проблем в травматологии, так как травмы ежегодно уносят значительное число человеческих жизней, превращают еще большее число пострадавших в инвалидов и тем самым наносят громадный моральный и материальный ущерб государству.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМ ПО МКБ-10

Класс XIX (S00-T98)

Поверхностная травма, в том числе: ссадина, водяной пузырь (нетермический), ушиб, включая синяк, кровоподтек и гематому, травма от поверхностного инородного тела (заноза) без большой открытой раны, укус насекомого (неядовитого).

Открытая рана, в том числе: укушенная, резаная, рваная, колотая, БДУ с (проникающим) инородным телом.

Перелом, в том числе:

- закрытый (с задержкой или без задержки заживления) - оскольчатый, вдавленный, выступающий, расщепленный, неполный, вколоченный, линейный маршевый, простой, со смещением эпифиза, винтообразный, с вывихом, со смещением;

- открытый (с задержкой или без задержки заживления) - сложный, инфицированный, огнестрельный, с точечной раной, с инородным телом.

Перенесены в другие разделы:

Перелом: патологический (М84.4), с остеопорозом (М80.0), стрессовый (М84.3), неправильно сросшийся (М84.0), несросшийся (ложный сустав) (М84.1).

Вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата сустава, в том числе: отрыв, разрыв, растяжение, перенапряжение; травматический: гемартроз, надрыв, подвывих, разрыв.

Травма нервов и спинного мозга, в том числе: полное или неполное повреждение спинного мозга, нарушение целостности нервов и спинного мозга травматическое(ий)(ая): пересечение нерва, гематомиелия, паралич (преходящий), параплегия, квадриплегия.

Повреждение кровеносных сосудов, в том числе: отрыв, рассечение, надрыв; травматическая (ий): аневризма или свищ (артериовенозный), артериальная гематома, разрыв.

Повреждение мышц и сухожилий, в том числе: отрыв, рассечение, надрыв, травматический разрыв, размозжение (раздавливание), травматическая ампутация.

Термические и химические ожоги (Т20-Т32)

Ожоги (термические), вызванные: электронагревательными приборами, электрическим током, пламенем, трением, горячим воздухом и горячими газами, горячими предметами, молнией, радиацией.

Химические ожоги (коррозии) (наружные) (внутренние), обваривание.

ТЗЗ. Поверхностное отморожение

Т331. Отморожение с частичной утратой слоев кожи.

Т34. Отморожение с некрозом тканей

Т35. Отморожение, захватывающее несколько областей тела, и неуточненное отморожение

Т35.1 Отморожение с некрозом тканей, захватывающее несколько областей тела.

Т68. Гипотермия

Гипотермия (случайная).

Т79. Некоторые ранние осложнения травм, не классифицированные в других рубриках

Т79.4. Травматический шок.

Шок (ранний) (поздний), сопровождающий травму.

УНИВЕРСАЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ

(AO/ASIF)

Универсальная классификация переломов (УКП) была разработана группой авторов под руководством Мориса Мюллера. Принципом УКП является определение типа, группы и подгруппы перелома каждого сегмента кости с детализацией повреждения.

На рис. 4 представлено иерархическое разделение переломов, характерных для любого дистального сегмента длинной кости, на три типа и 27 подгрупп.

Три типа переломов любого сегмента кости обозначаются прописными буквами А, В и С.

Каждый тип делится на три группы, обозначаемые буквами с арабскими цифрами (ΑΙ, А2, A3, В1, В2, ВЗ, CI, С2, СЗ). Повреждения группы А1 явля-

Рис. 4. Иерархическое разделение переломов

ются самыми простыми с наилучшим прогнозом, а СЗ - наиболее тяжелыми переломами с плохим прогнозом.

После точного определения типа и группы перелома необходимо приступить к определению подгруппы и детализации.

АНАТОМИЧЕСКАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ

Анатомическую локализацию обозначают двумя цифрами (первая - для кости, вторая - для ее сегмента).

Каждую кость или группу костей обозначают цифрой от 1 до 8 (рис. 5): 1 - плечевая кость; 2 - лучевая и локтевая кости; 3 - бедренная кость; 4 - боль-шеберцовая и малоберцовая кости; 5 - позвоночный столб; 6 - кости таза; 7 - кости кисти; 8 - кости стопы.

Все остальные кости классифицируют под цифрой 9: 91.1 - надколенник; 91.2 - ключица; 91.3 - лопатка; 92 - нижняя челюсть; 93 - кости лица и черепа.

Сегменты длинных костей (рис. 6). Каждая длинная кость имеет три сегмента: проксимальный, диафизарный и дистальный. Лодыжки являются исключением, их классифицируют как 4-й сегмент болыпеберцовой или малоберцовой кости (44).

Правило "квадратов". Проксимальный и дистальный сегменты длинной кости ограничиваются квадратом, сторона которого равна диаметру наиболее широкой части ее эпифиза.

Исключения: 31 - проксимальный сегмент бедра, ограничивается линией, проходящей поперечно по нижнему краю малого вертела; 44 - переломы лодыжек не включены в сегмент 43-, они выделены в отдельный сегмент.

Распределение переломов по сегментам. Перед тем как отнести перелом к тому или иному сегменту, необходимо определить его центр. Определить центр простого перелома несложно. Центр клиновидного перелома расположен на уровне широкого края клиновидного осколка. Центр сложного перелома можно определить только после репозиции.

Всякий перелом, при котором имеется смещение отломка счастью суставной поверхности, является внутрисуставным. Если перелом без смещения представлен трещиной, достигающей суставной поверхности, то его классифицируют как метафизарный или диафизарный, в зависимости от локализации центра.

Рис. 5. Обозначения костей

Рис. 6. Сегменты длинных костей

Рис. 7. Типы переломов

Три типа переломов длинных костей. Типы переломов диафизарных сегментов длинных костей идентичны. Это либо простые переломы (тип А), либо оскольчатые. Оскольчатые переломы могут быть либо клиновидными (тип В), либо сложными (тип С), в зависимости от контакта между отломками после репозиции (рис. 7).

Три типа переломов дистальных сегментов (13-, 23-, 33-, 43-) и два из четырех проксимальных сегментов (21-, 41-) идентичны. Это либо околосуставные переломы (тип А), либо внутрисуставные переломы, которые могут быть либо неполными (тип В), либо полными (тип С).

Тремя исключениями являются проксимальный сегмент плеча, проксимальный сегмент бедра и лодыжки: 11 - проксимальный сегмент плеча: тип А - околосуставной унифокальный перелом; тип В - околосуставной бифокальный перелом; тип С - внутрисуставной перелом. 31 - проксимальный сегмент бедра: тип А - перелом вертельной зоны; тип В - перелом шейки; тип С - пере-

лом головки. 44 - лодыжки: тип А - повреждение подсиндесмозной зоны; тип В - чрессиндесмозный перелом малоберцовой кости; тип С - повреждение надсиндесмозной зоны.

КОДИРОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Для обозначения диагноза, обеспечения введения его в компьютер и получения обратно была выбрана буквенно-цифровая система кодирования. Для обозначения локализации переломов длинных костей и таза используются две цифры. После них следуют буква и еще две цифры для выражения морфологической характеристики перелома.

Буквенно-цифровое кодирование диагноза переломов длинных костей представлено на рис. 8.

Пример кодирования перелома дистального сегмента (рис. 9): 23-С3.2

2 - лучевая и локтевая кости;

3 - дистальный сегмент;

С - полный внутрисуставной перелом;

3 - суставной оскольчатый перелом;

2 - метафизарный оскольчатый перелом.

Диагноз может быть дополнен за счет детализации, выбранной из следующих возможностей:

1) вывих в лучелоктевом сочленении (перелом шиловидного отростка);

2) простой перелом шейки локтевой кости;

3) оскольчатый перелом шейки локтевой кости;

Рис. 8. Буквенно-цифровое кодирование диагноза

Рис. 9. Перелом лучевой кости в типичном месте

4) перелом головки локтевой кости;

5) перелом головки и шейки локтевой кости;

6) перелом локтевой кости проксимальнее шейки.

Предположим, мы выбрали детализацию - вывих в лучелоктевом сочленении, перелом шиловидного отростка. Тогда код полного диагноза 23-С3.2(1) - лучевая и локтевая кости, дистальный сегмент, полный внутрисуставной перелом, суставной оскольчатый, метафизарный оскольчатый, вывих в лучелоктевом сочленении, перелом шиловидного отростка.

Иногда для определения подгруппы необходим сверхвысокий уровень точности. По новой системе хирург просто находит соответствующую детализацию под номером от 1 до 9 и ставит ее в скобках непосредственно после цифры, обозначающей подгруппу.

Цифры детализации от 1 до 6 содержат дополнительную информацию о локализации и распространенности перелома, а вторые цифры (7-9) добавляют описательную информацию. Этими тремя общими дополнительными деталями являются:

7 - дефект кости;

8 - неполный отрыв;

9 - полный отрыв.

Детализация чаще используется при описании подгрупп для того, чтобы сделать диагноз более подробным. Однако ее можно применять и для групп, и даже для типов переломов. Если детализация используется для описания групп переломов, то она классифицирует все подгруппы, входящие в эту группу.

Аналогично используют детализацию для описания типов переломов: она классифицирует все группы и подгруппы данного типа. Например, при переломах дистального сегмента лучевой/локтевой кости для обозначения всех неполных внутрисуставных (тип В) и полных внутрисуставных (тип С) переломов важно указать, имеется ли сочетанное повреждение лучелоктевого сочленения (см. выше).

В типах В и С переломов позвоночника (5-) необходимо определить сочетание передних и задних повреждений. Таким образом, передние повреждения тел позвонков и дисков обозначают строчной буквой a (al, а2 и т. д.), а все задние повреждения межпозвоночных связок остистых отростков и апофизов суставов - строчной буквой b (b1, b2 и т. д.).

При переломах таза (61-) буква а детализирует основные повреждения заднего полукольца, в то время как буква Ъ определяет сопутствующее контрала-теральное повреждение, а буква с - связанное с ними повреждение переднего полукольца.

Переломы вертлужной впадины являются более сложной проблемой, следовательно, вместо двух или трех дополнительных данных в уже известной подгруппе мы имеем семь вариантов определения: а - обозначает основное повреждение;

b - дает дополнительную детализацию основного повреждения.

Для описания в деталях ассоциированного повреждения сустава, обнаруженного в ходе операции: с - определяет повреждения суставного хряща;

d - определяет количество осколков суставной поверхности, включая стенки; е - определяет смещение отломков вертлужной впадины; f - определяет перелом головки бедренной кости;

g - описывает внутрисуставные осколки, нуждающиеся в оперативном удалении.

МЕТОДИКА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КЛАССИФИКАЦИИ

Для определения локализации перелома сначала необходимо определить кость или группу костей, а затем сегмент кости. В нашем примере сегмент 23- лучевая и локтевая кости, дистальный сегмент.

После определения сегмента можно начинать устанавливать тип и группу перелома, ответив на 2-4 вопроса.

Вопрос 1а для сегмента 23-: "Является перелом околосуставным или внутрисуставным?" Если перелом околосуставной, то можно сразу же переходить непосредственно к определению его группы. Если перелом внутрисуставной, как в нашем случае, то необходимо дать ответ на вопрос 16: "Является перелом неполным внутрисуставным (тип В) или полным внутрисуставным (тип С)?".

Почти аналогично определяется группа перелома типа С.

Второй вопрос: "Является перелом простым или оскольчатым внутрисуставным?" (определение см. в терминологическом словаре). Перелом, изображенный на рис. 9 и выбранный в качестве примера, является полным внутрисуставным оскольчатым (СЗ). Это наиболее тяжелый перелом типа С.

При определении подгруппы необходимо сделать выбор из трех вариантов. Согласно правилу "квадратов", по которому перелом локализуется в дисталь-ном сегменте лучевой или локтевой кости, правильным ответом будет "оскольчатый перелом метафиза".

Для обозначения сопутствующего повреждения дистального лучелоктевого сочленения мы должны обратиться к детализации. На рентгенограмме видны разрыв лучелоктевого синдесмоза и перелом шиловидного отростка локтевой кости.

Код полного диагноза 23-С3.2(1).

23 - лучевая и локтевая кости, дистальный сегмент;

СЗ - полный внутрисуставной перелом лучевой кости, суставной оскольчатый; 2 - метафизарный оскольчатый перелом;

(1) - разрыв лучелоктевого синдесмоза с переломом шиловидного отростка.

11 ПЛЕЧЕВАЯ КОСТЬ, ПРОКСИМАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ

Полный диагноз (рис. 10)

А1 Околосуставной унифокальный перелом бугорка

1 большого бугорка, без смещения

2 большого бугорка, со смещением + детализация

3 с вывихом в плечевом суставе + детализация А2 Околосуставной унифокальный перелом, метафизарный вколоченный

1 без деформации во фронтальной плоскости + детализация

2 с варусной деформацией + детализация

3 с вальгусной деформацией + детализация A3 Околосуставной унифокальный перелом метафизарный вколоченный

1 простой, с угловым смещением

2 простой, с поперечным смещением + детализация

3 оскольчатый + детализация

81 Околосуставной бифокальный перелом с вколоченным метафизом.1 смещение кнаружи + перелом большого бугорка + детализация.2 смещение кнутри + перелом малого бугорка + детализация

3 смещение кзади + перелом большого бугорка

82 Околосуставной бифокальный перелом без вколоченного метафиза.1 без ротационного смещения эпифизарного фрагмента

2 с ротационным смещением эпифизарного фрагмента + детализация.3 оскольчатый метафизарный + перелом одного из бугорков

83 Околосуставной бифокальный перелом с вывихом плеча

1 вертикальная линия шеечного перелома + большой бугорок интактен + вывих кпереди и кнутри

2 вертикальная линия шеечного перелома + перелом большого бугорка + вывих

кпереди и кнутри.3 перелом малого бугорка + вывих кзади + детализация

Рис. 10. Повреждения проксимального сегмента плечевой кости

C1 Внутрисуставной перелом с незначительным смещением .1 .2 .3 анатомической шейки + детализация

С2 Внутрисуставной перелом, вколоченный с выраженным смещением .1 головки, большого бугорка с вальгусной деформацией .2 головки, большого бугорка с варусной деформацией .3 через головку и бугорок с варусной деформацией

СЗ Внутрисуставной перелом с вывихом плеча .1 анатомической шейки + детализация.2 анатомической шейки + бугорков + детализация.3 оскольчатый перелом головки и бугорков + детализация

Детализация

А1.2

(1) смещение кверху

(2) смещение кзади А1.3

(1) вывих кпереди и кнутри + задняя вырезка и головка

(2) вывих кпереди и кнутри + большой бугорок

(3) вывих кверху + большой бугорок

(4) вывих кзади + малый бугорок А2.1

(1) без сагиттальной деформации

(2) заднее вколочение

(3) переднее вколочение А2.2

(3) переднее и медиальное вколочение А2.3

(3) переднее и латеральное вколочение А3.2

(1) смещение кнаружи

(2) смещение кнутри

(3) с вывихом в плечевом суставе АЗ.З

(1) клиновидный

(2) сложный

(3) с вывихом в плечевом суставе В1.1

(1) чисто латеральное вколочение

(2) заднее и латеральное вколочение

(3) переднее и латеральное вколочение В1.2

(1) чисто медиальное вколочение

(2) заднее и медиальное вколочение

(3) переднее и медиальное вколочение В2.2

(1) отрыв большого бугорка

(2) отрыв малого бугорка В2.3

(1) малый бугорок

(2) большой бугорок ВЗ.З

(1) без передней вырезки головки

(2) с передней вырезкой головки

С1.3

(1) без смещения

(2) со смещением С3.1

(1) вывих кпереди

(2) вывих кзади С3.2

(1) с вколочением головки

(2) без вколочения головки СЗ.З

(1) головка интактна

(2) головка фрагментирована

Общая детализация

(7) дефект кости

(8) неполный отрыв

(9) полный отрыв

12 ПЛЕЧЕВАЯ КОСТЬ, ДИАФИЗАРНЫЙ СЕГМЕНТ

Полный диагноз (рис. 11)

1 проксимальный отдел

2 средний отдел

1 проксимальный отдел

2 средний отдел

1 проксимальный отдел

2 средний отдел

3 дистальный отдел

B1 Клиновидный перелом, спиральный клин.1 проксимальный отдел

B2 Клиновидный перелом, клин от сгибания.1 проксимальный отдел

2 средний отдел.3 дистальный отдел

B3 Клиновидный перелом, фрагментарный клин + детализация для всех подгрупп.1 проксимальный отдел

2 средний отдел

2 с одним промежуточным сегментарным и дополнительным клиновидным фрагментами + детализация .3 с двумя промежуточными сегментарными фрагментами + детализация СЗ Сложный перелом, иррегулярный

1 с двумя или тремя промежуточными фрагментами + детализация

Рис. 11. Повреждения диафиза плечевой кости

2 с раздроблением на ограниченном участке ("4 см) + детализация.3 с распространенным раздроблением ("4 см) + детализация

Детализация

ВЗ

(1) спиральный клин

(2) клин от сгибания

(1) чисто диафизарный

(1) чисто диафизарный

(2) проксимальный диафизарно-метафизарный

(4) косые линии перелома

(5) поперечные и косые линии перелома С2.2

(1) чисто диафизарный

(2) проксимальный диафизарно-метафизарный

(3) дистальный диафизарно-метафизарный

(4) дистальный клин

(5) два клина, проксимальный и дистальный С2.3

(1) чисто диафизарный

(2) проксимальный диафизарно-метафизарный

(3) дистальный диафизарно-метафизарный С3.1

(1) проксимальная зона

(2) средняя зона

(3) дистальная зона СЗ.З

(1) чисто диафизарный

(2) проксимальный диафизарно-метафизарный

(3) дистальный диафизарно-метафизарный

Общая детализация

(7) дефект кости

(8) неполный отрыв

(9) полный отрыв

13 ПЛЕЧЕВАЯ КОСТЬ, ДИСТАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ

Полный диагноз (рис. 12) А1 Околосуставной перелом, отрыв апофиза.1 латерального надмыщелка

2 медиального надмыщелка, без ущемления в суставе + детализация.3 медиального надмыщелка с ущемлением в суставе

А2 Околосуставной перелом, метафизарный простой

1 косой, с линией излома книзу и кнутри

.2 косой, с линией излома книзу и кнаружи

.3 поперечный + детализация A3 Околосуставной перелом, метафизарный оскольчатый

1 с интактным клином + детализация

.3 сложный

В1 Неполный внутрисуставной перелом, сагиттальный латерального мыщелка .1 головчатого возвышения + детализация.2 через блок сустава, простой + детализация.3 через блок сустава, оскольчатый + детализация

Рис. 12. Повреждения дистального сегмента плечевой кости

B2 Неполный внутрисуставной перелом, сагиттального медиального мыщелка.1 через медиальную часть блока сустава, простой (Милча)

.2 через вырезку блока сустава + детализация.3 через блок сустава оскольчатый + детализация

B3 Неполный внутрисуставной перелом, фронтальный.1 головчатого возвышения + детализация

.2 блока сустава

3 головчатого возвышения и блока сустава С1 Полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный простой

.1 с незначительным смещением + детализация

.2 с выраженным смещением + детализация

.1 с интактным клином + детализация

.2 с фрагментированным клином + детализация

.3 сложный

СЗ Полный внутрисуставной перелом, суставной оскольчатый.1 метафизарный простой.2 метафизарный клиновидный + детализация.3 метафизарный сложный + детализация

Детализация

А1.2

(1) без смещения

(2) со смещением

(3) фрагментированный А2.3

(1) чрезметафизарный

(2) по касательной к эпифизу, смещение кзади

(3) по касательной к эпифизу, смещение кпереди А3.1

(1) латеральный

(2) медиальный А3.2

(1) латеральный

(2) медиальный В1.1

(1) через головчатое возвышение

(2) между головчатым возвышением и блоком сустава В1.2

(3) метафизарный простой

(4) метафизарный клиновидный

(5) метафизарно-диафизарный В1.3

(1) эпифизарно-метафизарный

(2) эпифизарно-метафизарно-диафизарный В2.2

(1) коллатеральная связка интактна

(2) коллатеральная связка разорвана

(3) метафизарный простой

(4) метафизарный клиновидный

(5) метафизарно-диафизарный А2.3

(1) эпифизарно-метафизарный

(2) эпифизарно-метафизарно-диафизарный В3.1

(1) неполный

(2) полный

(3) с суставным блоком

(4) фрагментированный В3.2

(1) простой

(2) фрагментированный С1.1

(1) Y-образный

(2) Т-образный

(3) V-образный С1.2

(1) Y-образный

(2) Т-образный

(3) V-образный С2.1

(1) метафизарный латеральный

(2) метафизарный медиальный

(4) метафизарно-диафизарный медиальный С2.2

(1) метафизарный латеральный

(2) метафизарный медиальный

(3) метафизарно-диафизарный латеральный

(4) метафизарно-диафизарный медиальный С3.2

(1) интактный

(2) фрагментированный СЗ.З

(1) локализованный

(2) распространяющийся на диафиз

Общая детализация

(7) локализованный

(8) неполный отрыв

(9) полный отрыв

21 ЛУЧЕВАЯ И ЛОКТЕВАЯ КОСТИ, ПРОКСИМАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ

Полный диагноз (рис. 13)

А1 Околосуставной перелом локтевой кости, лучевая кость интактна.1 отрыв точки фиксации трехглавой мышцы от локтевого отростка.2 метафизарный простой.3 метафизарный оскольчатый

Рис. 13. Повреждения проксимальных сегментов костей предплечья

А2 Околосуставной перелом лучевой кости, локтевая кость интактна

1 отрыв бугристости от лучевой кости

2 шейки, простой перелом

3 шейки, оскольчатый перелом A3 Околосуставной перелом обеих костей

1 простой перелом обеих костей

2 оскольчатый перелом одной кости, простой перелом другой + детализация .3 оскольчатый перелом обеих костей

B1 Внутрисуставной перелом локтевой кости, лучевая кость интактна .1 унифокальный + детализация

2 бифокальный простой

3 бифокальный оскольчатый + детализация

B2 Внутрисуставной перелом лучевой кости, локтевая кость интактна .1 простой + детализация

2 оскольчатый перелом без вдавливания .3 оскольчатый перелом с вдавливанием

ВЗ Внутрисуставной перелом одной кости, околосуставной - другой .1 простой внутрисуставной перелом локтевой кости + детализация.2 простой внутрисуставной перелом лучевой кости + детализация.3 оскольчатый внутрисуставной перелом + детализация

С1 Внутрисуставной перелом обеих костей, суставной простой .1 локтевого отростка и головки лучевой кости.2 венечного отростка и головки лучевой кости

С2 Внутрисуставной перелом обеих костей, одной - простой, другой оскольчатый .1 локтевого отростка - оскольчатый, головки лучевой кости - простое раскалывание

2 локтевого отростка - простой, головки лучевой кости - оскольчатый.3 венечного отростка - простой, головки лучевой кости - оскольчатый СЗ Внутрисуставной перелом обеих костей, суставной оскольчатый .1 трехфрагментный обеих костей.2 локтевой кости - более трех отломков + детализация.3 лучевой кости - более трех отломков + детализация

Детализация

А3.2

(2) лучевой кости - оскольчатый В1.1

(1) одна линия перелома локтевого отростка

(2) две линии перелома локтевого отростка

(3) оскольчатый перелом локтевого отростка

(4) изолированный перелом венечного отростка В1.3

(1) оскольчатый перелом локтевого отростка

(2) оскольчатый перелом венечного отростка

(3) оскольчатый перелом локтевого и венечного отростков В2.1

(1) без смещения

(2) со смещением В3.1

(1) лучевой кости - околосуставной простой

(2) лучевой кости - околосуставной оскольчатый В3.2

(3) лучевой, локтевой кости - околосуставной простой

(4) лучевой, локтевой кости - околосуставной оскольчатый С3.2

(1) лучевой кости - три фрагмента

(2) лучевой кости - более трех фрагментов СЗ.З

Общая детализация

(7) дефект кости

(8) неполный отрыв

(9) полный отрыв

22 ЛУЧЕВАЯ И ЛОКТЕВАЯ КОСТИ, ДИАФИЗАРНЫЙ СЕГМЕНТ; ЛОКАЛИЗАЦИЯ

Полный диагноз (рис. 14)

А1 Простой перелом локтевой кости, лучевая кость интактна.1 косой.2 поперечный

3 с вывихом головки лучевой кости (Монтеджи) А2 Простой перелом лучевой кости, локтевая кость интактна.1 косой.2 поперечный

3 с вывихом в дистальном лучелоктевом сочленении (Галеацци) A3 Простой перелом обеих костей + детализация для всех подгрупп.1 лучевой кости, проксимальный отдел.2 лучевой кости, средний отдел.3 лучевой кости, дистальный отдел

B1 Клиновидный перелом локтевой кости, лучевая кость интактна.1 интактный клин

2 фрагментированный клин

3 с вывихом головки лучевой кости (Монтеджи)

B2 Клиновидный перелом лучевой кости, локтевая кость интактна.1 интактный клин

2 фрагментированный клин

3 с вывихом в дистальном лучелоктевом сочленении (Галеацци)

B3 Клиновидный перелом одной кости, простой или клиновидный - другой + детализация для всех подгрупп

2 лучевой клин и простой перелом локтевой кости

3 лучевой клин и локтевой клин С1 Сложный перелом локтевой кости

1 сегментарный, лучевая кость интактна + детализация

2 сегментарный, лучевая кость повреждена + детализация

3 иррегулярный + детализация С2 Сложный перелом лучевой кости

1 сегментарный, локтевая кость интактна + детализация

2 сегментарный, локтевая кость повреждена + детализация

3 иррегулярный + детализация СЗ Сложный перелом обеих костей

1 сегментарный

2 сегментарный одной, иррегулярный - другой + детализация.3 иррегулярный

Детализация

(1) без вывиха

(3) с вывихом в дистальном лучелоктевом сочленении (Галеацци)

Рис. 14. Повреждения диафизов костей предплечья

ВЗ

(1) без вывиха

(2) с вывихом головки лучевой кости (Монтеджи)

(3) с вывихом в дистальном лучелоктевом сочленении (Галеацци) С1.1

(1) без вывиха

(2) с вывихом головки лучевой кости (Монтеджи) С1.2

(1) простой

(2) клиновидный С1.3

(1) лучевая кость интактна

(3) лучевой клин С2.1

(1) без вывиха

(2) с вывихом в дистальном лучелоктевом сочленении (Галеацци) С2.2

(1) простой

(2) клиновидный С2.3

(1) лучевая кость интактна

(2) лучевая кость - простой перелом

(3) лучевой клин С3.2

(1) сегментарный перелом лучевой кости, иррегулярный - локтевой

(2) сегментарный перелом локтевой кости, иррегулярный - лучевой

Общая детализация

(7) дефект кости

(8) неполный отрыв

(9) полный отрыв

23 ЛУЧЕВАЯ И ЛОКТЕВАЯ КОСТИ, ДИСТАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ

Полный диагноз (рис. 15)

А1 Околосуставной перелом локтевой кости, лучевая кость интактна

1 шиловидного отростка

2 метафизарный простой

3 метафизарный оскольчатый А2 Околосуставной перелом лучевой кости, простой и вколоченный + детализация для

всех подгрупп

1 простой

2 с тыльным смещением (Коллеса) .3 с ладонным смещением (Смита) A3 Околосуставной перелом лучевой кости, оскольчатый + детализация для всех подгрупп

1 вколоченный с осевым укорочением.2 вколоченный с клиновидным осколком.3 сложный

Рис. 15. Повреждения дистальных сегментов костей предплечья

B1 Неполный внутрисуставной перелом лучевой кости, сагиттальный + детализация для всех подгрупп

1 латеральный простой

.2 латеральный оскольчатый + детализация

.3 медиальный

B2 Неполный внутрисуставной перелом лучевой кости, фронтальный, тыльный край + детализация

1 простой

.2 с латеральной сагиттальной линией излома.3 с вывихом кзади в лучевом суставе

B3 Неполный внутрисуставнойпереломлучевойкости, фронтальный, ладонный край + детализация для всех подгрупп

1 простой с маленьким осколком.2 простой с большим осколком.3 оскольчатый

С1 Полный внутрисуставной перелом лучевой кости, суставной простой, метафизарный простой + детализация.1 заднемедиальный суставной фрагмент.2 сагиттальный перелом суставной поверхности.3 фронтальный перелом суставной поверхности

С2 Полный внутрисуставной перелом лучевой кости, суставной простой, метафизарный оскольчатый + детализация.1 сагиттальный перелом суставной поверхности.2 фронтальный перелом суставной поверхности.3 распространяющийся на диафиз

СЗ Полный внутрисуставной перелом лучевой кости, суставной оскольчатый + детализация для всех подгрупп.1 метафизарный простой.2 метафизарный оскольчатый.3 распространяющийся на диафиз

Детализация

А2-СЗ в сочетании с повреждением локтевой кости и лучелоктевого сочленения

(1) вывих в лучелоктевом сочленении (перелом шиловидного отростка)

(2) простой перелом шейки локтевой кости

(3) оскольчатый перелом шейки локтевой кости

(4) перелом головки локтевой кости

(5) перелом головки и шейки локтевой кости

(6) перелом локтевой кости проксимальнее шейки

Общая детализация

(7) дефект кости

(8) неполный отрыв

(9) полный отрыв

31 БЕДРЕННАЯ КОСТЬ, ПРОКСИМАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ

Полный диагноз (рис. 16)

А1 Околосуставной перелом вертельной зоны, чрезвертельный простой

1 по межвертельной линии

2 через большой вертел + детализация

3 ниже малого вертела + детализация А2 Околосуставной перелом вертельной зоны, чрезвертельный оскольчатый

1 с одним промежуточным фрагментом

2 с несколькими промежуточными фрагментами

3 распространяющийся более 1 см ниже малого вертела A3 Околосуставной перелом вертельной зоны, межвертельный

1 простой, косой

2 простой, поперечный

3 оскольчатый + детализация В1 Околосуставной перелом шейки, субкапитальный, с небольшим смещением

1 вколоченный с вальгусом более 15° + детализация

2 вколоченный с вальгусом менее 15° + детализация

3 невколоченный

Рис. 16. Повреждения проксимального сегмента бедренной кости

B2 Околосуставной перелом шейки, трансцервикальный .1 базисцервикальный

.2 через середину шейки, аддукционный.3 чресшеечный от сдвига

B3 Околосуставной перелом шейки, субкапитальный, со смещением, невколоченный .1 умеренное смещение с наружной ротацией

.2 умеренное смещение по длине с наружной ротацией

.3 значительное смещение + детализация С1 Внутрисуставной перелом головки, раскалывание (Пипкина)

1 отрыв от места прикрепления круглой связки

.2 с разрывом круглой связки

.3 большой осколок С2 Внутрисуставной перелом головки, с вдавливанием

1 задневерхней части головки

.2 передневерхней части головки

.3 раскалывание с вдавливанием

СЗ Внутрисуставной перелом головки, с переломом шейки.1 раскалывание и чресшеечный перелом.2 раскалывание и субкапитальный перелом.3 вдавливание и перелом шейки

Детализация

А1.2

(1) невколоченный

(2) вколоченный А1.3

(1) высокий вариант

(2) низкий вариант АЗ.З

(1) распространяющийся на большой вертел

(2) распространяющийся на шейку В1.1

(2) угловое смещение кзади более 15° В1.2

(1) угловое смещение кзади менее 15°

(2) угловое смещение кзади более 15° ВЗ.З

(1) варусное смещение

(2) смещение по длине

Общая детализация

(7) дефект кости

(8) неполный отрыв

(9) полный отрыв

32 БЕДРЕННАЯ КОСТЬ, ДИАФИЗАРНЫЙ СЕГМЕНТ

Полный диагноз (рис. 17)

А1 Простой перелом, спиральный

1 подвертельный отдел

2 средний отдел

3 дистальный отдел А2 Простой перелом, косой ("30°)

1 подвертельный отдел

2 средний отдел

3 дистальный отдел A3 Простой перелом, поперечный ("30°)

1 подвертельный отдел

2 средний отдел

3 дистальный отдел

81 Клиновидный перелом, спиральный клин.1 подвертельный отдел

2 средний отдел.3 дистальный отдел

82 Клиновидный перелом, клин от сгибания.1 подвертельный отдел

Рис. 17. Повреждения диафиза бедренной кости

.2 средний отдел.3 дистальный отдел

ВЗ Клиновидный перелом, фрагментированный клин + детализация для всех подгрупп

.1 подвертельный отдел

.2 средний отдел

.3 дистальный отдел С1 Сложный перелом, спиральный + детализация для всех подгрупп

.1 с двумя промежуточными фрагментами

.2 с тремя промежуточными фрагментами

.3 более трех промежуточных фрагментов С2 Сложный перелом, сегментарный

.1 с одним промежуточным сегментарным фрагментом + детализация

.3 с двумя промежуточными сегментарными фрагментами + детализация СЗ Сложный перелом, иррегулярный

.1 с двумя или тремя промежуточными фрагментами + детализация

.2 с раздроблением на ограниченном участке ("5 см) + детализация

.3 с распространенным раздроблением ("5 см) + детализация

Детализация

ВЗ

(1) спиральный клин

(2) клин от сгибания

С1

(1) чисто диафизарный

(2) проксимальный диафизарно-метафизарный

(3) дистальный диафизарно-проксимальный С2.1

(1) чисто диафизарный

(2) проксимальный диафизарно-метафизарный

(4) косые линии излома

(5) поперечные и косые линии излома С2.2

(1) чисто диафизарный

(2) проксимальный диафизарно-метафизарный

(3) дистальный диафизарно-проксимальный

(4) дистальный клин

(5) два клина (проксимальный и дистальный) С2.3

(1) чисто диафизарный

(2) проксимальный диафизарно-метафизарный

(3) дистальный диафизарно-проксимальный С3.1

(1) два основных промежуточных фрагмента

(2) три основных промежуточных фрагмента С3.2

(1) проксимальный отдел

(2) средний отдел

(3) дистальный отдел

сз.з

(1) чисто диафизарный

(2) проксимальный диафизарно-метафизарный

(3) дистальный диафизарно-проксимальный

Общая детализация

(7) дефект кости

(8) неполный отрыв

(9) полный отрыв

33 БЕДРЕННАЯ КОСТЬ, ДИСТАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ

Полный диагноз (рис. 18)

1 отрыв апофиза + детализация

2 метафизарный косой или спиральный

3 метафизарный поперечный А2 околосуставной перелом, метафизарный клин

1 интактный + детализация

2 фрагментированный, латеральный

3 фрагментированный, медиальный A3 Околосуставной перелом, метафизарный сложный

1 с расколотым промежуточным фрагментом

2 иррегулярный, ограниченный зоной метафиза

3 иррегулярный, распространяющийся на диафиз

B1 Неполный внутрисуставной перелом, латерального мыщелка, сагиттальный.1 простой, через вырезку

B2 Неполный внутрисуставной перелом, медиального мыщелка, сагиттальный.1 простой, через вырезку

2 простой, через нагружаемую поверхность.3 оскольчатый

B3 Неполный внутрисуставной перелом, фронтальный

1 перелом передней и наружной и латеральной части мыщелка

2 перелом задней части одного мыщелка + детализация

3 перелом задней части обоих мыщелков С1 Полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный простой

1Т- или Y-образный с незначительным смещением

2 Т- или Y-образный с выраженным смещением

3 Т-образный эпифизарный

3 сложный

СЗ Полный внутрисуставной перелом, суставной оскольчатый.1 метафизарный простой.2 метафизарный оскольчатый.3 метафизарно-диафизарный оскольчатый

Рис. 18. Повреждения дистального сегмента бедренной кости

Детализация

А1.1

(1) отрыв латерального надмыщелка

(2) отрыв медиального надмыщелка А2.1

(1) латеральный

(2) медиальный

В3.2

(1) латеральный

(2) медиальный С2.1

(1) латеральный

(2) медиальный С2.2

(1) латеральный

(2) медиальный

Общая детализация

(7) дефект кости

(8) неполный отрыв

(9) полный отрыв

41 БОЛЬШЕБЕРЦОВАЯ И МАЛОБЕРЦОВАЯ КОСТИ, ПРОКСИМАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ

Полный диагноз (рис. 19)

А1 Околосуставной перелом, отрывной

1 головки малоберцовой кости

2 бугристости большеберцовой кости

3 места прикрепления крестообразной связки + детализация А2 Околосуставной перелом, метафизарный простой.1 косой в сагиттальной плоскости.2 косой во фронтальной плоскости.3 поперечный

A3 Околосуставной перелом, метафизарный оскольчатый.1 интактный клин + детализация.2 фрагментированный клин + детализация.3 сложный + детализация

B1 Неполный внутрисуставной перелом, чистое раскалывание.1 латеральной поверхности + детализация

2 медиальной поверхности + детализация

3 косой, распространяющийся на межмыщелковые возвышения и один из мыщелков + детализация

B2 Неполный внутрисуставной перелом, чистое вдавливание.1 всего латерального мыщелка + детализация

2 части латерального мыщелка + детализация.3 медиального мыщелка + детализация

B3 Неполный внутрисуставной перелом, раскалывание с вдавливанием.1 латерального мыщелка + детализация

2 медиального мыщелка + детализация

3 косой, распространяющийся на межмыщелковое возвышение и один из мыщелков + детализация

С1 Полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный простой + детализация для всех подгрупп.1 незначительное смещение.2 смещение одного мыщелка.3 смещение обоих мыщелков

Рис. 19. Повреждения проксимального сегмента костей голени

С2 Полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный оскольчатый

1 интактный клин + детализация

2 фрагментированный клин + детализация

3 сложный

СЗ Полный внутрисуставной перелом, суставной оскольчатый + детализация для всех подгрупп

1 латерального мыщелка.2 медиального мыщелка.3 латерального и медиального мыщелков

Детализация

А1.3

(1) передний

(2) задний А3.1

(1) латеральный

(2) медиальный А3.2

(1) латеральный

(2) медиальный

АЗ.З

(1) незначительное смещение

(2) значительное смещение В1.1

(1) краевой

(2) сагиттальный

(3) фронтальный передний

(4) фронтальный задний В1.2

(1) краевой

(2) сагиттальный

(3) фронтальный передний

(4) фронтальный задний В1.3

(1) латеральный

(2) медиальный В2.1

(1) вдавление одного осколка

(2) мозаичное вдавление В2.2

(1) периферическое

(2) центральное

(3) переднее

(4) заднее В2.3

(1) центральное

(2) переднее

(3) заднее

(4) тотальное В3.1

(4) заднемедиальное вдавливание В3.2

(1) переднелатеральное вдавливание

(2) заднелатеральное вдавливание

(3) переднемедиальное вдавливание

(4) заднемедиальное вдавливание ВЗ.З

(1) латеральное

(2) медиальное

С1

(1) интактный передний бугорок болыпеберцовой кости и межмыщелковое возвышение

(2) с распространением на передний бугорок

(3) с распространением на межмыщелковое возвышение С2.1

(1) латеральный

(2) медиальный

С2.2

(1) латеральный

(2) медиальный

СЗ

(1) метафизарный простой

(2) метафизарный латеральный клин

(3) метафизарный медиальный клин

(4) метафизарно-диафизарный сложный

Общая детализация

(7) дефект кости

(8) неполный отрыв

(9) полный отрыв

42 БОЛЬШЕБЕРЦОВАЯ И МАЛОБЕРЦОВАЯ КОСТИ, ДИАФИЗАРНЫЙ СЕГМЕНТ

Полный диагноз (рис. 20)

А1 Простой перелом, спиральный + детализация для всех подгрупп

1 проксимальный отдел

2 средний отдел

3 дистальный отдел А2 Простой перелом, косой ("30°) + детализация для всех подгрупп

1 проксимальный отдел

2 средний отдел

3 дистальный отдел A3 Простой перелом, поперечный ("30°) + детализация для всех подгрупп

1 проксимальный отдел

2 средний отдел

3 дистальный отдел

81 Клиновидный перелом, спиральный клин + детализация для всех подгрупп.1 проксимальный отдел

2 средний отдел.3 дистальный отдел

82 Клиновидный перелом, клин от сгибания + детализация для всех подгрупп.1 проксимальный отдел

3 средний отдел.2 дистальный отдел

83 Клиновидный перелом, фрагментированный клин + детализация для всех подгрупп

1 проксимальный отдел

2 средний отдел

3 дистальный отдел C1 Сложный перелом, спиральный

1 с двумя промежуточными фрагментами + детализация

2 с тремя промежуточными фрагментами + детализация

3 более трех промежуточных фрагментов + детализация С2 Сложный перелом, сегментарный

1 с одним промежуточным сегментарным фрагментом + детализация

2 с одним промежуточным сегментарным и дополнительным клиновидным фрагментами + детализация

3 с двумя промежуточными сегментарными фрагментами + детализация

Рис. 20. Повреждения диафизов костей голени

СЗ Сложный перелом, иррегулярный

1 с двумя или тремя промежуточными фрагментами + детализация.2 с раздроблением на ограниченном участке ("4 см) + детализация.3 с распространенным раздроблением ("4 см) + детализация

Детализация

Для всех подгрупп А и В - сопутствующее повреждение малоберцовой кости

(2) простой перелом малоберцовой кости на другом уровне

(3) простой перелом малоберцовой кости на том же уровне

(4) оскольчатый перелом малоберцовой кости Для всех подгрупп С р С 2

(1) чисто диафизарный

(2) проксимальный диафизарно-метафизарный

(3) дистальный диафизарно-метафизарный С2.1

(1) косые линии перелома

(2) поперечные и косые линии перелома С2.2

(1) дистальный клин

(2) два клина (проксимальный и дистальный) С3.1

(1) два основных промежуточных фрагмента

(2) три основных промежуточных фрагмента С3.2

(1) проксимальный отдел

(2) средний отдел

(3) дистальный отдел СЗ.З

(1) чисто диафизарный

(2) проксимальный диафизарно-метафизарный

(3) дистальный диафизарно-метафизарный

Общая детализация

(7) дефект кости

(8) неполный отрыв

(9) полный отрыв

43 БОЛЬШЕБЕРЦОВАЯ И МАЛОБЕРЦОВАЯ КОСТИ, ДИСТАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ

Полный диагноз (рис. 21)

А1 Околосуставной перелом, простой

1 спиральный + детализация

2 косой + детализация

3 поперечный А2 Околосуставной перелом, клиновидный

1 заднепереднее вколочение + детализация

2 переднемедиальное вколочение + детализация

3 распространяющийся на диафиз + детализация

Рис. 21. Повреждения дистальных сегментов костей голени

A3 Околосуставной перелом, сложный

1 три промежуточных фрагмента + детализация

.2 более трех промежуточных фрагментов + детализация

.3 распространяющийся на диафиз

B1 Неполный внутрисуставной перелом, чистое раскалывание .1 сагиттальный + детализация

.2 фронтальный + детализация

B2 Неполный внутрисуставной перелом, раскалывание с вдавливанием .1 сагиттальный + детализация

.2 фронтальный + детализация

.3 центрального фрагмента + детализация

B3 Неполный внутрисуставной перелом, оскольчатый с вдавливанием .1 сагиттальный + детализация

.2 фронтальный + детализация

.3 метафизарный оскольчатый + детализация

С1 Полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный простой.1 без вдавливания + детализация.2 с вдавливанием + детализация.3 распространяющийся на диафиз + детализация

С2 Полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный оскольчатый

1 с асимметричным вколочением + детализация.2 без асимметричного вколочения + детализация.3 распространяющийся на диафиз + детализация СЗ Полный внутрисуставной перелом, суставной оскольчатый.1 эпифизарный + детализация.2 эпифизарно-метафизарный +детализация.3 эпифизарно-метафизарно-диафизарный + детализация

Детализация

Для всех переломов дистального сегмента большеберцовой кости должно быть указано сопутствующее повреждение малоберцовой кости

(1) малоберцовая кость интактна

(2) простой перелом малоберцовой кости

(3) оскольчатый перелом малоберцовой кости

(4) бифокальный перелом малоберцовой кости Дополнительная детализация

В1.1

(5) латеральный

(5) латеральный

(6) медиальный (медиальная лодыжка) В3.1

(5) латеральный

(6) медиальный (медиальная лодыжка) В2.1

(5) передний край

(6) задний отдел В2.2

(5) передний край

(6) задний отдел В3.2

(5) передний край

(6) задний отдел

(5) сагиттальная плоскость

(6) фронтальная плоскость

(5) раскалывание в сагиттальной плоскости

(6) раскалывание во фронтальной плоскости

Общая детализация

(7) дефект кости

(8) неполный отрыв

(9) полный отрыв

44 ЛОДЫЖКИ

Полный диагноз (рис. 22)

А1 Подсиндесмозное повреждение, изолированное

1 разрыв таранно-малоберцовой связки

.2 отрыв верхушки латеральной лодыжки

3 поперечный перелом латеральной лодыжки А2 Подсиндесмозное повреждение, с переломом медиальной лодыжки + детализация

для всех подгрупп

1 разрыв таранно-малоберцовой связки.2 отрыв верхушки латеральной лодыжки.3 поперечный перелом латеральной лодыжки A3 Подсиндесмозное повреждение, с переломом заднемедиального края .1 разрыв таранно-малоберцовой связки.2 отрыв верхушки латеральной лодыжки.3 поперечный перелом латеральной лодыжки

B1 Чрессиндесмозный перелом малоберцовой кости, изолированный .1 простой

.2 простой, с разрывом передней порции синдесмоза + детализация.3 оскольчатый

B2 Чрессиндесмозный перелом малоберцовой кости, с повреждением болынеберцовой кости или дельтовидной связки

1 простой перелом малоберцовой кости с разрывом передней порции синдесмоза +

дельтовидной связки + детализация.2 простой перелом малоберцовой кости с разрывом передней порции синдесмоза +

перелом медиальной лодыжки + детализация.3 оскольчатый перелом малоберцовой кости + детализация

B3 Чрессиндесмозный перелом малоберцовой кости с повреждением болынеберцовой кости или дельтовидной связки и перелом заднего отдела

1 простой перелом малоберцовой кости с разрывом дельтовидной связки.2 простой перелом малоберцовой кости с переломом медиальной лодыжки.3 оскольчатый перелом малоберцовой кости с переломом медиальной лодыжки C1 Надсиндесмозное повреждение, диафизарный перелом малоберцовой кости, простой

1 с разрывом дельтовидной связки.2 с переломом медиальной лодыжки.3 с переломом медиальной лодыжки и заднего отдела С2 Надсиндесмозное повреждение, диафизарный перелом малоберцовой кости, оскольчатый

1 с разрывом дельтовидной связки.2 с переломом медиальной лодыжки.3 с переломом медиальной лодыжки и заднего отдела СЗ Надсиндесмозное повреждение, проксимальное повреждение малоберцовой кости + детализация для всех подгрупп .1 без укорочения, без перелома заднего отдела.2 с укорочением, без перелома заднего отдела

.3 медиальной лодыжки или дельтовидной связки и перелом заднего отдела

Детализация

А2

Рис. 22. Повреждения лодыжек

(3) медиальная лодыжка - вертикальный перелом В1.2

(1) разрыв собственно связки

(2) отрыв бугорка от болынеберцовой кости

(3) отрыв фрагмента латеральной лодыжки В2.1

(1) медиальная лодыжка - поперечный перелом

(2) медиальная лодыжка - косой перелом

(3) медиальная лодыжка - вертикальный перелом В2.2

(1) медиальная лодыжка - поперечный перелом

(2) медиальная лодыжка - косой перелом

(3) медиальная лодыжка - вертикальный перелом В2.3

(1) и разрыв дельтовидной связки

(2) и перелом медиальной лодыжки

ВЗ

(1) внесуставной отрыв

(3) значительный фрагмент суставной поверхности С1.3

(1) внесуставной отрыв

(2) периферический фрагмент суставной поверхности

(3) значительный фрагмент суставной поверхности С2.3

(1) внесуставной отрыв

(2) периферический фрагмент суставной поверхности

(3) значительный фрагмент суставной поверхности

СЗ

(1) перелом шейки малоберцовой кости

(2) перелом через головку малоберцовой кости

(3) вывих в проксимальном межберцовом суставе

(4) разрыв дельтовидной связки

(5) перелом медиальной лодыжки

(6) суставной фрагмент

Общая детализация

(7) дефект кости

(8) неполный отрыв

(9) полный отрыв

5 ПОЗВОНОЧНИК

Сегменты, подсегменты и типы. Существует 4 основных сегмента позвоночника и 24 подсегмента (каждый позвонок считается подсегментом). Крестец подсегментов не имеет. 51 Шейный отдел

Подсегменты

51.01 - атлант

51.02 - аксис

от 51.03 до 51.07 - нижний шейный отдел

52 Грудной отдел

Подсегменты от 52.01 до 52.12

53 Поясничный отдел

Подсегменты от 53.01 до 53.05

54 Крестцовый отдел

Типы переломов

51.01 - Атлант

Тип А - перелом только одной дуги

Тип В - "взрывной" перелом

Тип С - вывих в атлантоаксиальном суставе

51.02 -Аксис

Тип А - чрезистмальный перелом (перелом дуги позвонка) Тип В - перелом зуба

Тип С - чрезистмальный перелом в сочетании с переломом зуба 51.03-51.07 - нижний шейный отдел позвоночника

Повреждения классифицируются на основании их морфологических характеристик и прогноза, связанных с механизмом их возникновения. В этих сегментах повреждения вследствие растяжения являются более тяжелыми, чем переломы в результате ротации. В отличие от грудного и поясничного отделов позвоночника, повреждения в результате растяжения классифицируются как тип С. 52-53 - грудной и поясничный отделы позвоночника

Все подсегменты грудного и поясничного отделов позвоночника имеют идентичные типы повреждений. Они классифицируются на основании механизма их возникновения и связанной с ним морфологии перелома. Тип А - повреждение тела позвонка с компрессией Тип В - повреждение переднего и заднего комплексов с растяжением Тип С - повреждение переднего и заднего комплексов с ротацией 54 - крестец (группы и подгруппы пока не установлены) Тип А - перелом каудального отдела крестца Тип В - компрессионный перелом краниального отдела крестца Тип С - переломовывих краниального отдела крестца

53 ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА

Полный диагноз (рис. 23)

А1 Тело позвонка - компрессионное повреждение, вколоченный перелом

1 замыкательной пластинки

2 клиновидное вколочение + детализация

3 коллапс тела позвонка А2 Тело позвонка - компрессионное повреждение, раскалывание

1 раскалывание в сагиттальной плоскости

2 раскалывание в коронарной плоскости

3 оскольчатый перелом в коронарной плоскости (щипцевидный) A3 Тело позвонка - компрессионное повреждение, взрывной перелом

1 неполный взрывной перелом + детализация

2 взрывной перелом с раскалыванием + детализация

3 полный взрывной перелом + детализация В1 Повреждение переднего и заднего комплексов, с растяжением, заднее дистрак-

ционное повреждение преимущественно связок

Рис. 23. Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника

1 с поперечным разрывом диска + (b)

.2 с переломом типа А тела позвонка + (а) + (b)

B2 Повреждение переднего и заднего комплексов, с растяжением, заднее дистрак-ционное повреждение преимущественно костей

1 с поперечным раскалыванием тела позвонка + (b)

.2 с поперечным разрывом диска + (b)

.3 с переломом типа А тела позвонка + (а) + (b)

B3 Повреждение переднего и заднего комплексов с растяжением, переднее дистрак-ционное повреждение через диск

1 подвывих кзади + (а) + (b)

.2 вывих кзади + (а) + (b) С1 Повреждение переднего и заднего комплексов, с ротацией, тип А с ротацией

1 ротационный вколоченный перелом + (а)

.2 ротационное раскалывание + (а)

3 ротационный взрывной перелом + (а) С2 Повреждение переднего и заднего комплексов, с ротацией, тип В с ротацией

1 заднее дистракционное повреждение преимущественно связок (В1) + (а) + (Ь)

.2 заднее дистракционное повреждение преимущественно костных тканей (В2) + (а) + (b)

3 переднее дистракционное повреждение через диск (В) + (а) + (b) СЗ Повреждение переднего и заднего комплексов, с ротацией, ротационный сдвиг .1 косой перелом

.2 поперечный срезающий перелом

.3 чистое повреждение связок с ротационным вывихом

Детализация подгрупп

А1.2

(1) верхняя поверхность

(2) нижняя поверхность

(3) боковая поверхность А3 .1

(1) верхняя поверхность

(2) нижняя поверхность

(3) боковая поверхность А3.2

(1) верхняя поверхность

(2) нижняя поверхность

(3) боковая поверхность

АЗ.З

(1) щипцевидный

(2) клиновидный

(3) аксиальный В1.1

(b1) билатеральный передний подвывих фасеток (b2) билатеральный передний вывих фасеток (bЗ) билатеральный переломоподвывих фасеток (b4) билатеральный переломовывих фасеток В1.2

(al) перелом замыкательной пластинки (а2) клиновидное вколочение (аЗ) коллапс тела позвонка (а4) раскалывание в сагиттальной плоскости (а5) раскалывание в коронарной плоскости (аб) оскольчатый перелом в коронарной плоскости (а7) неполный взрывной перелом (а8) взрывной перелом с раскалыванием (а9) полный взрывной перелом (b1) билатеральный передний подвывих фасеток (b2) билатеральный передний вывих фасеток (bЗ) билатеральный переломоподвывих фасеток (b4) билатеральный переломовывих фасеток В2.1

(b1) через ножки дужки

(b2) через суставные отростки (двусторонний флексионный истмальный перелом) В2.2

(b1) через ножки дужки

(b2) через суставные отростки (двусторонний флексионный истмальный перелом) В2.3

(al) перелом замыкательной пластинки (а2) клиновидное вколочение (аЗ) коллапс тела позвонка (а4) раскалывание в сагиттальной плоскости (а5) раскалывание в коронарной плоскости (а6) оскольчатый перелом в коронарной плоскости (а7) неполный взрывной перелом В3.1

(al) чистый разрыв диска

(а2) в сочетании с переломом по типу "капля слезы" тела вышележащего позвонка (b1) без перелома фасетки (b2) с переломом фасетки В3.2

(al) чистый разрыв диска

(а2) в сочетании с переломом по типу "капля слезы" тела вышележащего позвонка (b1) без перелома фасетки (b2) с переломом фасетки ВЗ.З

(al) чистый разрыв диска

(bl) без перелома фасетки (b2) с переломом фасетки С1.1

(al) перелом замыкательной пластинки (а2) клиновидное вколочение (аЗ) коллапс тела позвонка С1.2

(а4) раскалывание в сагиттальной плоскости (а5) раскалывание в коронарной плоскости (а6) оскольчатый перелом в коронарной плоскости (а10) спиральное раскалывание тел позвонков на нескольких уровнях (a11) спиральное раскалывание тел и дуг позвонков на нескольких уровнях С1.3

(а7) неполный взрывной перелом (а8) взрывной перелом с раскалыванием (а9) полный взрывной перелом С2.1

(b1) унилатеральный подвывих фасеток (b2) унилатеральный вывих фасеток (bЗ) унилатеральный переломоподвывих фасеток (b4) унилатеральный переломовывих фасеток С2.2

(al) перелом замыкательной пластинки (а2) клиновидное вколочение (аЗ) коллапс тела позвонка (а4) раскалывание в сагиттальной плоскости (а5) раскалывание в коронарной плоскости (а6) оскольчатое раскалывание в коронарной плоскости (а7) неполный взрывной перелом (а10) поперечный разрыв диска (a11) поперечный перелом тела позвонка (b1) унилатеральный перелом массы суставного отростка (b2) унилатеральный перелом перешейка от избыточного сгибания С2.3

(al) чистый разрыв диска

(а2) в сочетании с переломом по типу "капля слезы" тела вышележащего позвонка

(b1) унилатеральный задний подвывих

(b2) унилатеральный задний подвывих с переломом фасеток

(bЗ) унилатеральный перелом корня дуги от избыточного сгибания

61 ТАЗОВОЕ КОЛЬЦО

Типы переломов (рис. 24, 25). Тазовое кольцо может быть разделено на два полукольца относительно вертлужной впадины - заднее и переднее. Заднее полукольцо располагается позади суставной поверхности вертлужной впадины. Оно включает крестец, крестцово-подвздошное сочленение со связками и задний отдел подвздошной кости. Это нагружаемая часть таза, обеспечивающая передачу нагрузки вдоль оси скелета на нижние конечности. Переднее полукольцо расположено кпереди от суставной поверхности вертлужной впадины. Оно включает ветви лобковых костей и лобковый симфиз.

Рис. 24. Повреждения тазового кольца

Рис. 25. Специфические анатомические термины для тазового кольца

Диафрагма таза, включающая крестцово-бугорковые и крестцово-остистые связки, соединяет полукольца и участвует в обеспечении их стабильности. Так как таз представляет собой кольцо, при повреждениях типов В и С он разрывается как минимум в двух местах, обычно спереди и сзади, однако при прямом ударе возможен разрыв только переднего полукольца.

Тип А. Целостность костно-связочного аппарата заднего полукольца не нарушена. Стабильное повреждение таза; диафрагма таза интактна, таз способен противодействовать обычным физическим нагрузкам без смещения.

Тип В. Неполный разрыв заднего полукольца таза, при котором может иметь место ротационная нестабильность вокруг вертикальной, а также вокруг поперечной оси. Частично стабильное повреждение с сохранением частичной целостности костно-связочного аппарата заднего полукольца и в некоторых случаях с интактной диафрагмой таза.

Тип С. Полный разрыв заднего полукольца с нарушением непрерывности его костных и(или) связочных элементов и, как следствие, возможным смещением в трех плоскостях и ротационной нестабильностью. Нестабильное повреждение таза с полным нарушением целостности костно-связочного комплекса, диафрагма таза всегда разорвана.

Полный диагноз

А1 Заднее полукольцо интактно, отрыв .1 подвздошной кости + (а) .2 подвздошного гребня .3 седалищного бугра

А2 Заднее полукольцо интактно, перелом при прямом ударе

.1 крыла подвздошной кости + (а)

.2 унилатеральный перелом переднего полукольца + (а)

.3 бифокальный перелом переднего полукольца + (а) A3 Заднее полукольцо интактно, поперечный перелом каудального отдела крестца

.1 вывих копчика

.2 "несмещенный" крестец

.3 смещение крестца

B1 Неполный разрыв заднего полукольца, унилатеральный, наружная ротация по типу "открытая книга"

.1 крестцово-подвздошное сочленение - передний разрыв + (с) .2 крестец - перелом + (с)

B2 Неполный разрыв заднего полукольца, унилатеральный, внутренняя ротация "наружная компрессия"

.1 компрессионный перелом переднего отдела крестца с подвывихом + (Ь) + (с) .2 частичный перелом через крестцово-подвздошное сочленение с подвывихом + + (Ь) + (с)

.3 неполный перелом заднего отдела подвздошной кости + (Ь) + (с)

B3 Неполный разрыв заднего полукольца, билатеральный

.1 двусторонний В1 по типу "открытая книга" + (а) + (Ь) + (с) .2 В1 + В2 + (а) + (Ь) + (с)

.3 двусторонний В2 "наружная компрессия" + (а) + (Ь) + (с) С1 Полный разрыв заднего полукольца, унилатеральный

.1 через подвздошную кость + (с)

.2 через крестцово-подвздошное сочленение + (а) + (с)

.3 через крестец + (а) + (с) С2 Полный разрыв заднего полукольца, полный с одной стороны, неполный с другой

.1 полный через подвздошную кость + (а) + (с)

.2 полный через крестцово-подвздошное сочленение + (а) + (Ь) + (с)

.3 полный через крестец + (а) + (Ь) + (с) СЗ Полный разрыв заднего полукольца, билатеральный

.1 внекрестцовый обеих сторон + (а) + (Ь) + (с)

.2 крестца с одной стороны, внекрестцовый - с другой + (а) + (Ь) + (с) .3 крестца с обеих сторон + (а) + (Ь) + (с)

Детализация

(a) основное повреждение

(b) контралатеральное повреждение

(c) повреждение переднего полукольца

Детализация подгрупп (идентична для всех подгрупп типов В и С)

(a) дальнейшее описание основного повреждения

(b) определение сопутствующего заднего контралатерального повреждения

(c) обозначение сопутствующего повреждения переднего полукольца А1.1

(al) верхняя передняя подвздошная ость (а2) нижняя передняя подвздошная ость (аЗ) ость лобковой кости А2.1 "

(al) один фрагмент

(а2) более одного фрагмента

А2.2

(al) перелом через ветви лобковой кости

(а2) перелом через ветви лобковой кости с переходом на лобковый симфиз с подвывихом

А2.3

(al) двусторонний перелом ветвей лобковой кости

(а2) перелом ветви лобковой кости с одной стороны + разрыв лобкового симфиза Bl.l; В1.2

Необходима только детализация (с) В2.1

(b1) повреждение по типу "ручка корзины" (b2) без повреждения по типу "ручка корзины" В2.2

(b1) повреждение по типу "ручка корзины" (b2) без повреждения по типу "ручка корзины" В2.3

(b1) повреждение по типу "ручка корзины" (b2) без повреждения по типу "ручка корзины" В3.1

(al) разрыв передней части крестцово-подвздошного сочленения (а2) перелом крестца

(b1) разрыв передней части крестцово-подвздошного сочленения (b2) перелом крестца В3.2 Повреждение В1 по типу "открытая книга" является основным (al) разрыв передней части крестцово-подвздошного сочленения (а2) перелом крестца. В2 "наружная компрессия" является повреждением с противоположной стороны (bЗ) передний компрессионный перелом крестца

(b4) неполный перелом через крестцово-подвздошное сочленение с подвывихом (b5) неполный перелом заднего отдела подвздошной кости ВЗ.З

(al) передний компрессионный перелом крестца

(а2) неполный перелом через крестцово-подвздошное сочленение с подвывихом (аЗ) неполный перелом заднего отдела подвздошной кости (bЗ) передний компрессионный перелом крестца

(b4) неполный перелом через крестцово-подвздошное сочленение с подвывихом (b5) неполный перелом заднего отдела подвздошной кости С1.2

(al) переломовывих подвздошной кости (а2) чистый вывих (аЗ) переломовывих крестца С1.3

(al) латеральнее крестцовых отверстий (а2) через крестцовые отверстия (аЗ) медиальнее крестцовых отверстий С2.1

Неполный разрыв представлен картиной "открытой книги" группы В1 (наружная ротация)

(bЗ) передний компрессионный перелом крестца (b4) частичный перелом заднего отдела подвздошной кости (b5) неполный перелом заднего отдела подвздошной кости С2.2

(al) переломовывих подвздошной кости (а2) чистый вывих (аЗ) переломовывих крестца Неполный разрыв представлен картиной "открытой книги" группы В1 (наружная ротация):

(b1) передний разрыв крестцово-подвздошного сочленения (b2) перелом крестца

Неполный разрыв представлен "наружной компрессией" группы В2 (внутренняя ротация):

(bЗ) передний компрессионный перелом крестца (b4) частичный перелом заднего отдела подвздошной кости (b5) неполный перелом заднего отдела подвздошной кости С2.3

(al) латеральнее крестцовых отверстий (а2) через крестцовые отверстия (аЗ) медиальнее крестцовых отверстий Неполный разрыв представлен картиной "открытой книги" группы В1 (наружная ротация)

(b1) передний разрыв крестцово-подвздошного сочленения (b2) перелом крестца

Неполный разрыв представлен "наружной компрессией" группы В2 (внутренняя ротация)

(bЗ) передний компрессионный перелом крестца (b4) частичный перелом заднего отдела подвздошной кости (b5) неполный перелом заднего отдела подвздошной кости С3.1

(al) подвздошная кость

(а2) крестцово-подвздошное сочленение, чресподвздошный переломовывих (аЗ) крестцово-подвздошное сочленение, чрескрестцовый переломовывих (а4) крестцово-подвздошное сочленение, чистый вывих (b1) подвздошная кость

(b2) крестцово-подвздошное сочленение, чресподвздошной переломовывих (bЗ) крестцово-подвздошное сочленение, чрескрестцовый переломовывих (b4) крестцово-подвздошное сочленение, чистый вывих С3.2

(al) латеральнее крестцовых отверстий (а2) через крестцовые отверстия (аЗ) медиальнее крестцовых отверстий (b1) подвздошная кость

(b2) крестцово-подвздошное сочленение, чресподвздошный переломовывих (bЗ) крестцово-подвздошное сочленение, чрескрестцовый переломовывих (b4) крестцово-подвздошное сочленение, чистый вывих СЗ.З

(al) латеральнее крестцовых отверстий (а2) через крестцовые отверстия

(аЗ) медиальнее крестцовых отверстий (b1) латеральнее крестцовых отверстий (b2) через крестцовые отверстия (bЗ) медиальнее крестцовых отверстий

Детализация повреждений переднего полукольца с (c1) до (с9) идентична для всех подгрупп типа В и типа С

(cl) односторонний контралатеральный перелом одной ветви лобковой кости (с2) односторонний контралатеральный перелом обеих ветвей лобковой кости (сЗ) двусторонний перелом ветвей лобковой кости (с4) чистый разрыв лобкового симфиза, расхождение менее 2,5 см (с5) чистый разрыв лобкового симфиза, расхождение более 2,5 см (с6) чистый разрыв лобкового симфиза с захождением отломков (с7) разрыв лобкового симфиза + перелом ветвей лобковой кости на той же стороне (с8) разрыв лобкового симфиза + контралатеральный перелом ветвей лобковой кости

(с9) разрывы лобкового симфиза + билатеральный перелом ветвей лобковой кости (с10) повреждений переднего полукольца нет

62 ВЕРТЛУЖНАЯ ВПАДИНА

Типы переломов (рис. 26)

Тип А. Перелом распространяется на переднюю или заднюю часть суставной поверхности; кроме того, отломки включают большую или меньшую часть соответствующей колонны. Этот тип переломов распространяется либо на переднюю стенку, либо на переднюю колонну, либо на заднюю стенку, либо на заднюю колонну, либо на заднюю колонну и стенку. Во всех случаях другая колонна остается интактной.

Тип В. Линия перелома или хотя бы часть ее располагается поперечно; часть суставной поверхности всегда остается связанной с подвздошной костью; переломы поперечной формы могут быть "чисто поперечными", "Т-образными" или включать "задний полупоперечник и переднюю колонну".

Тип С. Перелом с разрывом обеих колонн и соответствующих частей суставной поверхности вертлужной впадины; не существует связи ни одного фрагмента суставной поверхности с подвздошной костью. Эти переломы могут распространяться на крестцово-подвздошное сочленение.

Полный диагноз (рис. 27)

А1 Неполный внутрисуставной перелом одной колонны, задней стенки

.1 чистый переломовывих, один фрагмент + (а)

.2 чистый переломовывих, оскольчатый + (а)

.3 переломовывих с краевым вколочением + (а) А2 Неполный внутрисуставной перелом одной колонны, задней колонны

.1 через седалищную кость

.2 через запирательное кольцо + (а)

.3 в сочетании с переломом задней стенки + (а) + (Ь) A3 Неполный внутрисуставной перелом одной колонны, передний

.1 передней стенки + (а)

Рис. 26. Специфические анатомические термины для вертлужной впадины

Рис. 27. Повреждения вертлужной впадины

.2 передней колонны, высокий вариант перелома подвздошной кости (достигает

передней верхней подвздошной кости) + (а) .3 передней колонны, низкий вариант перелома подвздошной кости (достигает ее

переднего края) + (а)

B1 Неполный внутрисуставной перелом с поперечной линией излома, "чисто поперечный"

.1 ниже ямки вертлужной впадины + (а)

.2 по касательной к ямке вертлужной впадины + (а)

.3 через ямку вертлужной впадины + (а)

B2 Неполный внутрисуставной перелом с поперечной линией излома, Т-образный .1 ниже ямки вертлужной впадины + (а) + (Ь)

.2 по касательной к ямке вертлужной впадины + (а) + (Ь) .3 через ямку вертлужной впадины + (а) + (Ь)

B3 Неполный внутрисуставной перелом с поперечной линией излома, передней колонны или задней стенки - задний полупоперечник

.1 передней стенки

.2 передней колонны, высокий вариант + (а) .3 передней колонны, низкий вариант + (а) С1 Полный внутрисуставной перелом обеих колонн, высокий вариант .1 каждой колонны - простой

.2 задней колонны - простой, передней - с фрагментами (2 и более) .3 задней колонны + задней стенки + (а) С2 Полный внутрисуставной перелом обеих колонн, низкий вариант.1 перелом каждой колонны простой

.2 перелом задней колонны простой, передней - с фрагментами (2 и более) .3 задней колонны + задней стенки + (а) + (Ь) СЗ Полный внутрисуставной перелом обеих колонн, распространяющийся на крест-цово-подвздошное сочленение.1 задней колонны - простой + (а)

.2 задней колонны - оскольчатый, передней колонны - высокий вариант + (а) + + (Ъ)

.3 задней колонны - оскольчатый, передней колонны - низкий вариант + (а) + + (Ъ)

Детализация

(a) определение основного повреждения

(b) дополнительные данные об основном повреждении Определяется для всех случаев во время операции:

(c) повреждение суставного хряща вертлужной впадины

(d) количество фрагментов суставной поверхности вертлужной впадины

(e) смещение суставной поверхности вертлужной впадины

(f) повреждение головки бедренной кости

(g) наличие фрагментов суставной поверхности, подлежащих оперативному удалению

Детализация для подгрупп. Большинство деталей переломов могут быть определены во время операции. Они имеют большое значение для прогноза лечения перелома.

Детализация

А1.1

(al) задняя стенка (а2) задневерхняя стенка (аЗ) задненижняя стенка А1.2

(al) задняя стенка

(а2) задневерхняя стенка

(аЗ) задненижняя стенка А1.3 "

(al) задняя стенка

(а2) задневерхняя стенка

(аЗ) задненижняя стенка А2.2

(al) типичный, не распространяющийся на фигуру "капля слезы" (а2) обширный, распространяющийся на фигуру "капля слезы" А2.3

(al) задняя стенка (а2) задневерхняя стенка (аЗ) задненижняя стенка А3.1

(al) один фрагмент

(а2) два фрагмента (аЗ) более двух фрагментов А3.2

(al) один фрагмент (а2) два фрагмента (аЗ) более двух фрагментов АЗ.З

(al) один фрагмент (а2) два фрагмента (аЗ) более двух фрагментов В1.1

(al) чисто поперечный (а2) + задняя стенка В1.2

(al) чисто поперечный (а2) + задняя стенка В1.3

(al) чисто поперечный (а2) + задняя стенка В2.1

(al) чисто Т-образный (а2) + задняя стенка

(b1) нижняя линия перелома проходит кзади от запирательного кольца (b2) нижняя линия перелома проходит через запирательное кольцо (bЗ) нижняя линия перелома проходит кпереди от запирательного кольца В2.2

(b1) нижняя линия перелома проходит кзади от запирательного кольца (b2) нижняя линия перелома проходит через запирательное кольцо (bЗ) нижняя линия перелома проходит кпереди от запирательного кольца В2.3

(al) чисто поперечный (а2) + задняя стенка

(b1) нижняя линия перелома проходит кзади от запирательного кольца (b2) нижняя линия перелома проходит через запирательное кольцо (bЗ) нижняя линия перелома проходит кпереди от запирательного кольца В3.1

(al) один фрагмент (а2) два фрагмента (аЗ) более двух фрагментов В3.2

(al) один фрагмент (а2) два фрагмента (аЗ) более двух фрагментов ВЗ.З

(al) один фрагмент (а2) два фрагмента (аЗ) более двух фрагментов

С1.3

(al) один фрагмент передней колонны (а2) два фрагмента передней колонны (аЗ) более двух фрагментов передней колонны С2.3

(al) один фрагмент передней колонны (а2) два фрагмента передней колонны (аЗ) более двух фрагментов передней колонны С3.1

(al) простой перелом передней колонны, высокий вариант (а2) простой перелом передней колонны, низкий вариант (аЗ) оскольчатый перелом передней колонны, высокий вариант (а4) оскольчатый перелом передней колонны, низкий вариант С3.2

(al) простой перелом передней колонны (а2) оскольчатый перелом передней колонны (b1) чистое отделение (b2) + задняя стенка СЗ.З

(al) простой перелом передней колонны (а2) оскольчатый перелом передней колонны (b1) чистое отделение (b2) + задняя стенка

Дополнительная детализация для всех оперируемых переломов вертлужной впадины:

(c) повреждение суставного хряща вертлужной впадины (cl) абразивное повреждение хряща

(с2) отслойка хряща

(сЗ) вдавливание (включая краевое)

(d) количество фрагментов суставной поверхности вертлужной впадины (dl) один фрагмент

(d2) два фрагмента

(d3) более двух фрагментов

(e) смещение суставной поверхности вертлужной впадины (el) без смещения (в пределах 1 мм)

(е2) смещение 1 мм - 5 мм (еЗ) смещение 6 мм - 10 мм (е4) смещение более 1 см

(f) повреждение головки бедренной кости (f 1) абразивное повреждение

(f2) отслойка хряща

(f3) вдавливание хряща

(f4) повреждение хряща с подлежащей костью

(g) наличие фрагментов суставной поверхности внутри, подлежащих оперативному удалению.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Открытые переломы классифицированы в зависимости от степени разрушения как мягких тканей, так и кости (рис. 28-30).

Рис. 28. Характер повреждений кожи при закрытых травмах

Рис. 29. Характер повреждений кожи при открытых переломах

I - Integument (кожный покров);

IС - Closed Integument (закрытый перелом);

I0 - Open Integument (открытый перелом);

MT - Muscles, Tendon (повреждения подлежащих мышц и сухожилий); NV - повреждения нервов и сосудов.

Рис. 30. Характер повреждений мышц, нервов и сосудов при травмах различной тяжести

ШКАЛА ТЯЖЕСТИ

1 - норма (за исключением открытых переломов); 2-4 - увеличение тяжести повреждения; 5 - что-либо особенное.

Повреждения кожи

IС (закрытые переломы)

IC1 - повреждения кожи отсутствуют

IC2 - кожа не разорвана, но ушиблена

IC3 - ограниченная отслойка кожи

IC4 - распространенная, закрытая отслойка кожи

IC5 - некроз от ушиба I0 (открытые переломы)

I01 - разрыв кожи изнутри кнаружи

I02 - рваная рана кожи менее 5 см длиной, ушибленные края

I03 - повреждение кожи более 5 см длиной, более распространенный ушиб, нежизнеспособные края

I04 - значительный ушиб на всю толщину, осаднение, дефект кожи

I05 - распространенная открытая отслойка кожи

Повреждение мышц и сухожилий МТ

При открытых и закрытых переломах может возникнуть значительное повреждение мышц и, реже, сухожилий, этот фактор имеет большое прогностическое значение:

МТ1 - повреждения мышц отсутствуют

МТ2 - ограниченное повреждение мышц, лишь одна мышечная группа МТЗ - значительное повреждение мышц, две мышечных группы МТ4 - дефект мышц, разрыв сухожилий, распространенный ушиб мышц МТ5 - компартмент-синдром или синдром раздавливания с большой зоной повреждения

Повреждения нервов и сосудов NV

NV1 - повреждения нервов и сосудов отсутствуют

NV2 - изолированное повреждение нерва

NV3 - локальное повреждение сосуда

NV4 - распространенное сегментарное повреждение сосуда

NV5 - сочетанное повреждение нервов и сосудов, включающее субтотальный или даже тотальный отрыв

Примеры

Закрытый спиральный перелом большеберцовой кости без выраженных повреждений кожи, мышц и сухожилий, нервов и сосудов: 42-A1/IC1-MT1-NV1.

Открытый многооскольчатый перелом болынеберцовой кости с распространенным мышечным повреждением и изолированным повреждением нерва: 42-СЗ/ЮЗ-МТ2 или 3-NV2 или 3.

Субтотальный отрыв или открытый многооскольчатый перелом болынеберцовой кости с обширным дефектом кожи, повреждениями мышц и сухожилий, а также с со-четанным повреждением нервов и сосудов:

42-C3/I04-MT4-NV5.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ

Открытые переломы первой степени I0 1 (МТ1-4, NV1-4)

При открытых переломах первой степени кожа повреждена изнутри фрагментами костей. Термин "первой степени" применим лишь тогда, когда хирург абсолютно уверен, что повреждение кожи произошло изнутри. Это может проявляться в виде маленькой раны кожи, скрывающей имеющиеся большие глубокие повреждения мягких тканей, особенно травму подлежащей мышечной ткани и нейрососудистых структур: 10 1 (МТЗ-5, NV3-4). "

Открытые переломы второй степени I0 2 (МТ 1-5, NV1-4)

При открытых переломах второй степени кожный покров был нарушен действием наружных сил, приведших к умеренному повреждению кожи, подкожных тканей и мышц. Тяжесть самого перелома может быть различной.

Открытые переломы третьей степени I0 3 (МТ 2-5, NV 2-5)

Открытые переломы третьей степени возникают обычно в результате действия большой силы с обширным повреждением кожи, подкожных тканей, мышц и нейрососудистых структур. Они часто сочетаны с повреждениями нервов и сосудов и обычно значительно инфицированы. Высокоскоростные огнестрельные ранения также включены в эту категорию. Отрывы или неполные отрывы относятся по этой классификации к I0 3 (МТ4, NV5).

ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИЙ СЛОВАРЬ

Специфические термины для длинных костей

Все переломы делятся на простые и оскольчатые.

Простым называют перелом с одиночной линией излома диафиза, метафиза или суставной поверхности, они бывают спиральными, косыми или поперечными.

Оскольчатым называют перелом с одним или более полностью изолированными промежуточными фрагментами.

К оскольчатым относятся клиновидный и сложный переломы. Термины клиновидный и сложный используются только для диафизарных и метафизарных переломов.

Клиновидным называют перелом с одним или более промежуточными фрагментами, при котором после репозиции имеется некоторый контакт между отломками. Клин от скручивания или сгибания может быть интактным или фрагментированным.

Сложным называют перелом с одним или более промежуточными фрагментами, при котором после репозиции отсутствует контакт между проксимальным и дисталь-ным фрагментами. Сложные переломы бывают спиральными, сегментарными или неправильными по форме.

Вколоченным называют стабильный и обычно простой перелом метафиза или эпифиза, при котором отломки внедрены один в другой.

Специфические термины для проксимального и дистального сегментов

Переломы проксимального и дистального сегментов бывают околосуставными или внутрисуставными.

Околосуставные переломы не распространяются на суставную поверхность, включают апофизарные и метафизарные отделы кости.

Внутрисуставные переломы распространяются на суставную поверхность, подразделяются на неполные и полные.

Неполными внутрисуставными переломами называют переломы, распространяющиеся только на часть суставной поверхности, в то время как оставшаяся часть остается связанной с диафизом.

Типы неполных внутрисуставных переломов:

- расколотый - перелом, при котором расположение щели, как правило, горизонтальное;

- вдавленный - внутрисуставной перелом, может быть центральным или периферическим;

- комбинированный расколото-вдавленный, при котором суставные отломки обычно изолированы;

- оскольчато-вдавленный перелом, при котором часть сустава вдавлена и осколки полностью изолированы.

Полными внутрисуставными переломами называют переломы, при которых суставная поверхность расколота и полностью отделена от диафиза. Тяжесть этих переломов зависит от того, являются их суставные и метафизарные компоненты простыми или оскольчатыми.

Специфические термины для повреждений таза

Билатеральное: повреждение заднего полукольца таза с двух сторон. Контралатералъное: вторичное по значимости повреждение противоположной стороны.

Высокий вариант: высшая точка перелома достигает подвздошного гребня. Ипсилатералъное: на стороне наиболее тяжелого повреждения. Низкий вариант: высшая точка перелома достигает переднего края подвздошной кости.

Стабильное: повреждение, не распространяющееся на заднее полукольцо; мышцы диафрагмы таза интактны; нормальные физические нагрузки не вызывают смещения отломков.

Факторы внешней среды, воздействуя на организм человека, могут негативно повлиять на целостность тканей, мышц, органов, спровоцировать погрешности в их функционировании. Указанные отрицательные нарушения в медицинской терминологии именуются травмами.

Травмы можно квалифицировать следующим образом:

1.В зависимости от факторов, которые спровоцировали травмирование, выделяют такие виды травм:

A) Механические

Главный виновник повреждений организма в данном случае — механическая сила.

Получить подобную травму можно несколькими способами:

• При хирургических манипуляциях (операционная травма ).
• В ходе появления ребенка на свет (родовая травма ).
• Вследствие случайных происшествий: падение цветочного горшка на голову, удар об дверной косяк и т.д. (случайная травма ).
• При участии в боевых атаках (военная травма ).

Исходя из наглядных проявлений, могут диагностироваться следующие виды механических травм:

• Прямые и непрямые . В первом случае повреждение имеет место быть непосредственно в зоне приложения механической силы. Непрямые травмы появляются на некоторой дистанции от точки контакта с разрушительной силой.
• Закрытые и открытые . При закрытых травмированиях кожа и слизистые оболочки остаются невредимыми. Открытые травмы сопровождаются нарушением целостности кожных покровов.
• Множественные и одиночные .

Подытоживая вышесказанное, все повреждения, которые человек получает в результате влияния механических сил, можно разделить на такие виды:

• Ссадины . На начальных этапах данное повреждение имеет влажную поверхность, которая в дальнейшем покрывается корочкой. Огрубелая ткань через несколько дней отпадает, а на ее месте сохраняется блеклое пигментное пятнышко.
• Кровоподтеки . Их диагностируют по характерному сине-красному окрасу. В процессе заживления травмы цветовая гамма места повреждения меняется.
• Вывихи . Их также именуют травмами суставов: именно здесь имеют место быть различного рода смещения. Зачастую больше страдают верхние конечности.
• Переломы костей . При указанной патологии целостность скелета нарушается. Кроме того, переломы могут дополняться повреждениями тканей, мышц, сосудов.
• Раны . Данный тип травм может быть опасен для жизни: существует вероятность, что при проникновении инфекции через рану в кровь произойдут серьезные сбои в работе внутренних органов. При сильно глубоких повреждениях нередко открываются кровотечения. Раны могут быть нанесены несколькими способами, что определяет их квалификацию (колотые, огнестрельные, резанные, рубленные, размозженные и т.д.).

B) Физические

Спровоцировать рассматриваемые повреждения могут холод, тепло, радиация, электроток.

В силу этого физические травмы делят на несколько видов:

— Термические травмы . По названию не сложно догадаться, что разрушительным фактором в данном случае будет выступать высокая или низкая температура. Высокие перепады температуры приводят к , а низкие — к обморожениям . Так как симптоматика обморожений не всегда активно проявляет себя, а может протекать в скрытой форме, указанный тип травмы является весьма опасным для организма.

— Лучевые травмы . Являются результатом влияния радиации на организм.

— . Человек может быть поражен электротоком на улице (удар молнии), на производстве либо дома. Зачастую результатом электротравмы является ожог.

Хотя рассматриваемый вид повреждений характеризуется также иными симптомами:

• Появление так называемых мозолей на коже , которые могут иметь различный окрас и форму. Их именуют электрическими знаками.
• Закупоривание кожи металлическими микрочастицами. Со стороны больного наблюдаются жалобы на болевые ощущения в пострадавшем участке. Пальпация болезненной зоны констатирует загрубение ее поверхности.
• Повреждение кожи, мышц, разрыв сосудов и капилляров, перелом костей.
• Воспалительные явления во внешней оболочке глаза .

C) Химические

Раздражителями в данной ситуации выступают кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов, боевые отравляющие вещества. Токсические агенты, при оседании на кожных покровах, слизистых оболочках приводят к ожогам, на заживление которых уходит много времени.

При неправильном контакте с бытовыми химическими веществами могут пострадать желудок, руки и лицо. При изначальном осмотре будет иметь место незначительное покраснение и подпекание, позже ожог проявит себя в более интенсивной форме.

Игнорировать химические травмы нельзя: в некоторых случаях они могут привести к остановке сердца.

Иные симптомы рассматриваемых повреждений:

1. Снижение артериального давления, что вызывает головокружение, общую слабость.
2. Сложности при дыхании, кашель.
3. Покраснение зрачков (если химический агент попал в глаза).
4. Потеря сознания.

D) Биологические

При заражении вирусами, грибками, токсинами диагностируют биологическую травму.

E) Психические

Рассматриваемый вид травмирования зачастую возникает на фоне сильных переживаний, стресса и может спровоцировать погрешности в функционировании центральной нервной системы (психозы, депрессии и т.д.).

Психологические травмы бывают нескольких видов:

• Шоковые . Они появляются неожиданно и длятся непродолжительной период. Причиной шоковых травм являются определенные фатальные события в жизни (смерть близких, угроза собственной жизни и здоровью).
• Острые психологические травмы . Примером таких травм являются переживания, связанные с разрывом отношений, либо с увольнением с работы.
• Хронические . Могут длиться несколько лет, и проявлять себя весьма ограниченно. Однако психика при этом будет страдать из-за регулярного присутствия раздражающего фактора.

Рассматриваемая травма имеет следующую симптоматику:

1. Резкие перепады настроения. Внезапная, неконтролируемая ярость может сменяться абсолютным безразличием ко всему происходящему.
2. Подавленность, отсутствие желания веселиться, вести активный образ жизни.
3. Невозможность концентрироваться на определенном занятии.
4. Необъяснимый страх.
5. Плохой сон.
6. Быстрая утомляемость.

2.В зависимости от объемов нанесенного вреда, травмы бывают:

• Тяжелые (сотрясение мозга, перелом бедра). В ходе полученных повреждений больной неспособен учиться/работать, заниматься спортом более месяца. Методом лечения зачастую является госпитализация с дальнейшим наблюдением у соответствующего специалиста.
• Средней тяжести (переломы/вывихи пальцев). При таких травмах пациент не может посещать учебные заведения либо ходить на работу 10-30 дней.
• Легкие. С указанными повреждениями трудоспособность сохраняется: серьезных нарушений в работе организма нету.
• Хронические. Характеризуются регулярным присутствием раздражающего фактора, который оказывает негативное воздействие на одну и ту же зону в организме.
• Острые. Представлены наличием единственного травмирующего фактора, который возник внезапно.

3.Исходя из того, какие именно составляющие стали причиной повреждений, травмы подразделяют на такие виды:

A) Промышленные

Рабочие заводов, фабрик имеют риск быть травмированными:

• От падения с высоты; удара тяжелыми инструментами по рукам, ногам или иным частям тела; попадания осколков в кожные покровы, слизистые оболочки (механическая травма ).
• В результате контакта с горячими поверхностями; при соприкосновении с проводниками, которые пребывают под высоким напряжением (термическая травма ).
• При регулярном/периодическом взаимодействии с химическими агентами (химическая травма ).

B) Сельскохозяйственные

В виду того, что данная отрасль переживает процессы автоматизации, основная масса повреждений (раны, ушибы) связана с работой и ремонтом оборудования.

Хотя не стоит забывать и о температурном факторе: работа на поле в жаркие дни может спровоцировать солнечный ожог.

C) Бытовые

Бывают самого различного характера, начиная от случайного пореза ножом во время нарезания морковки и заканчивая отравлением угарным газом.

Привести к химическому ожогу дома может также неправильное использование средств для чистки труб, дезинфицирующих средств. Одним из самых опасных повреждений в домашних условиях является поражение электротоком.

При любых ситуациях пострадавший должен сохранять спокойствие, предпринять меры для устранения раздражителя и позаботиться о первой помощи.

D) Транспортные

Повреждением (травмой) называется всякое нарушение ана¬томической целости или физиологической функции тканей и органов тела под воздействием факторов внешней среды (меха¬нических, термических, химических и т.д.). Механические по¬вреждения выделяются в отдельную, самую обширную группу и объединяются по характеру возникновения. В таких случаях травма наносится предметом, движущимся к человеку, находя¬щемуся в покое или относительно небольшом движении, или когда движущееся тело человека ударяется о неподвижный предмет (например, при падении).
Повторение однородных травм у лиц, находящихся в сход¬ных условиях труда и быта, называется травматизмом.
Различают следующие виды травматизма:
производственный (промышленный и сельскохозяйствен¬ный);
транспортный (автодорожный, железнодорожный, авиаци¬онный и т.д.);
уличный (повреждения от падения людей на улице);
бытовой (повреждения, возникающие в бытовой обста¬новке от случайных причин или нанесенные умышленно);
военный (травмы военного и мирного времени у военно¬служащих);
спортивный (повреждения, полученные при занятиях спортом).
Каждый вид травматизма имеет свои особенности, связан¬ные не только с обстоятельствами происшествия, но и с харак¬тером причиненных повреждений. Например, при производст¬венном травматизме преобладают раны, при уличном - перело¬мы, при спортивном - ушибы и растяжения. Наиболее часто в практике судебно-медицинской экспертизы встречаются случаи бытового и транспортного травматизма, когда имеет место нане¬сение умышленных или случайных повреждений; реже наблюда¬ются случаи уличного, производственного и спортивного травма¬тизма. Военный травматизм входит в компетенцию военных вра¬чей (врачей ОВВК, ГВВК).
В судебно-медицинской практике обстоятельства происше¬ствия нередко остаются неизвестными, особенно в начале рас¬следования. В связи с этим эксперт должен установить: причину смерти пострадавшего, характер обнаруженных повреждений, их локализацию*, прижизненность и давность нанесенных повреж¬дений, механизм возникновения повреждений, предмет, кото¬рым нанесены повреждения, а также ответить на другие вопро¬сы, поставленные органами следствия перед экспертизой.
* В судебной медицине принято описывать повреждения или другие изменения на теле человека, привязывая их к анатомическим точкам - ориентирам, используя систему прямоугольных координат в линейных единицах (см), или от подошв стопы.

Все механические повреждения могут причиняться: оружи¬ем, имеющим специальное применение для нападения и защиты (кастет, финский нож, кинжал и т.д.), орудиями, обычно упот¬ребляемыми на производстве, в строительстве, быту (молотки, топоры, столовые ножи и т.д.), а также другими предметами, которые не относятся ни к орудию, ни к оружию и обозначают¬ся как предметы: камень, палка и т. д.
По характеру ударяющей поверхности все ранящие предме¬ты (в том числе орудия и оружие) подразделяются на тупые и острые.

Повреждения, возникающие при механической травме

В результате механической травмы могут возникать ссадины, кровоподтеки, раны, вывихи, переломы, разрывы органов, размятия и расчленения тела.
Ссадина - нарушение целости эпидермиса, поверхностное или до сосудистого слоя, с нарушением лимфатических и кровеносных сосудов. Ссадина не проникает через всю толщу кожи, являясь поверхностным повреждением. Ссадины ли¬нейной формы называются царапинами. Большое предохра¬няющее значение в образовании ссадины на месте травмы имеет одежда. Поверхность ссадины, вначале влажная, через некоторое время покрывается корочкой свернувшейся плазмы и крови. Корочка по мере эпителизации ссадины отпадает. На месте ссадины некоторое время сохраняется пигментация ко¬жи. Значительный интерес представляют сроки заживления ссадины, что дает возможность по ним определять время на¬несения повреждений. При заживлении ссадины различают четыре периода:
1. От момента образования ссадины до появления корочки, когда дно осадненного участка ниже уровня неповрежденной кожи. Этот период продолжается примерно 12 часов после по¬вреждения.
2. Дно подсохшей ссадины начинает как бы расти и сравни¬вается с уровнем окружающей кожи, а затем становится выше. Этот период продолжается в среднем от 12 до 24 часов, иногда до 48 часов от момента травмы.
3. Стадия эпителизации, начинающаяся на 4-5-й день и за¬канчивающаяся отпадением корочки к 7-12-у дню.
4. Стадия заживления характеризуется постепенным исчез¬новением следов, остающихся на месте отпавшей корочки, и за¬канчивается на 7-15-й день после травмы.
Приведенные выше данные показывают значительную ва¬риабельность сроков заживления ссадин, что зависит от возрас¬та, состояния здоровья организма, локализации, величины и ря¬да других факторов. Поэтому необходимо детально исследовать подлежащие ткани, где могут быть обнаружены кровоизлияния, переломы и другие повреждения, свидетельствующие о значи¬тельной силе воздействия. Заключение о происхождении ссади¬ны от определенного предмета можно сделать лишь в том слу¬чае, когда ее размеры и форма отражают особенности повреж¬дающего предмета.
Судебно-медицинское значение ссадин заключается в том, что они:
во-первых, всегда указывают на место приложения силы и иногда являются единственным наружным знаком насилия;
во-вторых, описанные выше особенности заживления ссадин позволяют установить давность травмы;
в-третьих, обнаружение на поверхности ссадин каких-либо частиц (песчинок, мелкого угля, шлака и т.д.) имеет важное зна¬чение для установления места происшествия (например, выяв¬ление под обрывками эпидермиса по краю ссадины частичек уг¬ля в случае, когда труп обнаружен на песчаной или глинистой почве, свидетельствует о том, что травма произошла в другом месте, а труп после этого был перемещен);
в-четвертых, локализация ссадин имеет значение при опре¬делении характера происшествия (например, полулунные ссади¬ны на шее свидетельствуют о сдавлении ее руками, ссадины в области половых органов и на внутренней поверхности бедер могут указывать на попытку изнасилования и т.д.).

Пример .
Описание ссадины на лице: «В правой скуловой области отмечается ссадина овальной формы размерами 4х3 см, покрытая буроватой корочкой. Прилежащие ткани несколько отечны и болезненны при ощупывании. Отечность распространяется до нижнего века правого глаза, где имеется кровоподтек синего цвета размерами 2х1,6 см. Правая глазная щель суже¬на, зрение сохранено».

Кровоподтек образуется вследствие разрывов сосудов в месте удара или сдавления с последующим кровоизлиянием в под¬кожную клетчатку или глубжележащие ткани. Излившаяся кровь просвечивает через кожу и окрашивает ее в сине-багровый или синий цвет.
С течением времени цвет кровоподтека, вследствие реакции пигмента крови (гемоглобина), изменяется от сине-багрового, синего, бурого, зеленоватого до желтого. Чаще всего первона¬чальный сине-багровый цвет свежего кровоподтека через не¬сколько часов или 1-2 дня переходит в синий, на 3-6 день сменяется зеленоватым и в начале 2-й недели становится жел¬тым, затем исчезает. Наблюдаются и другие варианты измене¬ния цвета кровоподтеков. Например, кровоподтеки на конъюнк¬тиве глаз, слизистых оболочках губ, шее не меняют своего пер¬воначального цвета и постепенно бледнеют при исчезновении.
Интенсивность рассасывания кровоподтека зависит как от реактивности организма, так и от многих других причин (вели¬чины, глубины, локализации и т.д.), поэтому давность крово¬подтека можно определить только приблизительно. Например, небольшие кровоподтеки на лице, где хорошее кровоснабжение, могут исчезать в течение нескольких дней, в то время как круп¬ные кровоподтеки в области ягодиц сохраняются неделями и месяцами.
При описании кровоподтека после указания на его локали¬зацию отмечают цвет кровоподтека, его форму и размеры, изме¬нение кожи над кровоподтеком и в его окружности, какие-либо наложения, загрязнения, осаднения и др. При больших крово¬подтеках (гематомах) определяют, есть ли флюктуация (зыбление). В волосистой части головы гематомы (кровоподтеки) не изменяют цвета поверхности кожи, а имеют вид припухлости, иногда флюктуирующей в центре.
Нужно иметь в виду, что глубоко расположенные кровопод¬теки могут выявиться иной, необычной окраской кожи только через некоторое время, иногда через несколько дней.
Судебно-медицинское значение кровоподтеков заключается в том, что они в большинстве случаев указывают на место при¬ложения травмирующего предмета. В то же время в ряде случаев их локализация не всегда соответствует месту нанесения удара (например, симптом «очков» при переломе костей основания черепа). Это происходит потому, что кровь, изливающаяся из поврежденных сосудов, распространяется по подкожной клет¬чатке, фасциям и мышцам. В данном случае величина и форма кровоподтека не будут соответствовать особенностям предмета, которым они причинены.
Иногда форма и локализация кровоподтеков указывают на характер насилия. Так, несколько округлых, расположенных по одной линии, отстоящих друг от друга на определенном рас¬стоянии кровоподтеков на плече возникают от сдавления его пальцами рук. Обнаружение кровоподтеков на задней поверхно¬сти бедер на уровне их средней трети, а также в поясничной об¬ласти позволяет эксперту заподозрить удар частями движущейся автомашины.

Пример.
Описание кровоподтека в области глаза: «Верхнее и нижнее веки глаза на участке размерами 5х4 см (при закрытом глазе) отечны, сине-багрового цвета в центре с зеленоватым оттенком по периферии. Вследствие отечно¬сти правая глазная щель несколько уже левой. На склере у наружного угла правого глаза имеется неправильной формы кровоизлияние красного цвета размерами 0,5х0,3 см. При надавливании на края правой глазницы отме¬чается небольшая болезненность».

Рана - повреждение, нарушающее целость всей толщи кожи или слизистых оболочек и обычно проникающее в глубжележащие ткани.
Раны связаны с тремя основными опасностями для че¬ловека:
1) кровотечением;
2) возможностью внедрения инфекции через поврежденные покровы;
3) нарушением анатомической и функциональной целости органов и тканей.
Характер раны зависит от особенностей предмета, которым она была причинена. Раны могут быть вызваны различными ви¬дами оружия, орудиями, предметами и т.д. При расследовании обстоятельств происшествия (судебно-медицинскому эксперту) необходимо установить или уточнить, каким орудием была на¬несена рана или раны. Поэтому исключительно важно детально описать и зафиксировать все первоначальные изменения. Они должны быть описаны так, чтобы по описанию можно было со¬ставить о них полное и точное представление. Эксперту не надо ставить диагноз, а нужно описывать изменения. Нельзя, напри¬мер, писать, что имеется огнестрельная или резаная рана, а нужно дать такое описание раны, чтобы по этому описанию можно было поставить диагноз огнестрельной, резаной раны и др. При описании ран рекомендуется придерживаться следую¬щего порядка: указывают точную локализацию раны, ее форму, размеры, дефекты ткани, края раны и их особенности (ровные, размозженные, осадненные и др.); состояние тканей в глубине раны (подкожная клетчатка, мышцы, кость); состояние кожи, окружающей рану (гематомы, припухлости, отек, загрязнение, изменение окраски, наложения, вкрапления и др.). В ране и ее окружности могут быть обнаружены посторонние частички (отломки металла, дерева, порошинки и др.). Врачом все такие час¬тички должны быть изъяты, сохранены, записаны в историю болезни и переданы следователю. Они могут оказаться очень важными вещественными доказательствами. Хирургу необходи¬мо сохранить также иссеченные края ран, на которых специаль¬ными исследованиями могут быть выявлены частицы металла, копоть, порошинки и др.
Судебно-медицинскому эксперту обычно не приходится ос¬матривать повреждения в ближайшее время после их причине¬ния, так как потерпевшим прежде всего оказывается медицин¬ская помощь. Поэтому правильное описание повреждения должно производиться медицинским персоналом в медицинских документах. Этими описаниями в дальнейшем придется пользо¬ваться эксперту при проведении экспертизы. Если же потер¬певший по каким-либо обстоятельствам направляется к судебно-медицинскому эксперту сразу же после травмы, последний обязан принять меры для оказания первой помощи, осмотреть рану с соблюдением всех правил асептики и направить потер¬певшего к хирургу для требуемого лечения. Иногда бывает необ¬ходимо осмотреть рану вскоре после поступления потерпевшего в лечебное учреждение. Такой осмотр может производиться только с разрешения лечащего врача и с его участием.
Судебно-медицинское значение ран заключается в том, что они, как правило, указывают на место приложения травмирую¬щей силы и дают возможность установить вид ранящего пред¬мета. Так, раны от тупых предметов имеют обычно неровные, кровоподтечные, осадненные, размятые и несколько отслоенные от подлежащих тканей края с соединительно-тканными пере¬мычками в глубине; раны от острых предметов характеризуются ровными, неосадненными краями, отсутствием перемычек меж¬ду ними, остроугольными, закругленными или П-образными концами, значительным зиянием, особенно при перпендику¬лярном повреждении эластических волокон.
Кроме вида орудия, по характеру и особенностям ран можно в ряде случаев судить о направлении движения травмирующего предмета, положении пострадавшего в момент травмы, возмож¬ности или невозможности нанесения повреждения собственной рукой и других особенностях механизма травмы.

Пример.
Описание резаной раны кисти: «На ладонной поверхности левой кисти во втором межпальцевом промежутке имеется линейная рана с ровными краями, острыми углами длиной 3 см с расхождением краев на 0,3 см. На дне раны видны перерезанные волокна мышц. Рана умеренно кровоточит. Движения в 1, 2, 3-ем пальцах ограничены и болезненны. Тыльная по¬верхность кисти несколько отечна. Поверхностная чувствительность паль¬цев кисти снижена, глубокая сохранена».

Вывихи - полное и стойкое смещение костей в суставах. Вывихи возникают при действии силы на дистальный конец ко¬нечности, например при падении, реже при непосредственном насилии на сустав. Чаще вывихи возникают в суставах верхних конечностей, реже в нижних, что зависит от анатомического строения сустава и степени подвижности в нем костей. Поэтому особенно часто имеют место вывихи в наиболее подвижных плечевом и лучезапястном суставах. Вывихи нередко сопровож¬даются определенными повреждениями окружающих тканей, (например, разрывом или растяжением суставной сумки, крово¬излиянием в полость сустава и т.д.).
Судебно-медицинское значение вывихов состоит в том, что они в ряде случаев позволяют судить о характере и механизме насилия. При их оценке следует учитывать возможность при¬вычных и врожденных вывихов.

Пример.
Описание вывиха плечевого сустава: «Область левого плечевого суста¬ва деформирована с отеком тканей. Активные движения в нем отсутствуют, пассивные - резко болезненны. При ощупывании головка левой плечевой кости определяется в подмышечной впадине впереди от суставной поверх¬ности. Движения в локтевом и лучезапястном суставах сохранены. На внутренней поверхности верхней трети левого плеча имеется кровоподтек сине-багрового цвета размерами 8х5 см».

Переломы костей - нарушение целости всей толщи костей скелета, обычно сопровождающееся обширными повреждениями близлежащих тканей, кровоизлияниями, разрывами мышц и сосудов. Переломы весьма разнообразны как по характеру, так и по механизму возникновения.
Некоторые переломы (например, костей носа, пальцев рук, костей предплечья и голени) возникают при относительно небольшом насилии и могут быть причинены силой человека. Другие (например, костей таза, бедра, грудного отдела позвоночника у взрослых людей) возможны лишь от воздействия значительной силы, обычно превышающей силу человека. Различают закрытые и открытые переломы костей. В тех случаях, когда перелом кости происходит внутри мягких тканей без нарушения целости кожи, говорят о закрытом переломе. Если перелом кости сопровождается разрывом кожных покровов и область перелома кости сообщается с внешней средой, говорят об открытом переломе. Последний может возникнуть вследствие разрыва кожных покровов отломками костей или же от прямого воздействия орудия, вызывающего разрыв кожных покровов и перелом кости.
Судебно-медицинский эксперт, как правило, при осмотре сам не диагностирует переломов, требующих стационарного лечения. В отдельных случаях при осмотре потерпевшего эксперт может заподозрить перелом мелких костей (например, костей носа, фаланг пальцев, черепа и ряда других). В этом случае он обязан направить потерпевшего на рентгенографию. Рентгенов¬ские снимки должны дать ясное представление о переломе кос¬ти и его характере. В случае сомнения в наличии перелома не¬обходимы повторные снимки (в различных проекциях или томограммы), консультации квалифицированных рентгенологов.
Наибольшее судебно-медицинское значение представляют переломы костей черепа, которые делятся на прямые и непря¬мые. Прямые возникают в месте приложения силы; к ним отно¬сятся переломы внутренней костной пластинки, вдавленные пе¬реломы, дырчатые, террасовидные, оскольчатые переломы и пе¬реломы костей основания черепа. Непрямые переломы черепа, образующиеся не в месте удара, возникают либо при сдавлении черепа между двумя тупыми твердыми предметами, либо в ре¬зультате травмы тупым предметом с большой ударяющей по¬верхностью.
При действии предметов с небольшой ударяющей поверхно¬стью образуются вдавленные (оскольчатые) переломы. В том случае, если на плоскую кость действует край предмета, проис¬ходит неравномерное распределение действующей силы на от¬дельные участки и возникают так называемые террасовидные переломы; когда же действует предмет с ограниченной поверх¬ностью (площадью до 16 см2), образуется дырчатый перелом.
Вдавленные переломы нередко сопровождаются образовани¬ем трещин, по расположению которых можно в известной сте¬пени судить о направлении удара. Если удар наносился перпен¬дикулярно, то трещины расходятся от места вдавления по ра¬диусам равномерно; если орудие действует под острым углом в каком-то направлении, то в этом же направлении будет отхо¬дить большинство образующихся трещин.
Оскольчатые переломы трубчатых костей часто образуются при действии силы в перпендикулярном направлении к оси кос¬ти. Возникающие при этом осколки часто имеют треугольную форму. По отношению к действующему предмету осколки, как правило, располагаются так, что основание треугольника на¬правлено в сторону движения предмета. Обнаружение вколо¬ченных переломов костей голени и бедер, а также продольное расщепление костей свидетельствуют о том, что травмирующая сила действовала параллельно длиннику кости. Обнаружение вколоченных и расщепленных переломов позволяет заподозрить падение на ноги с большой высоты.
Исходы переломов прежде всего зависят от возраста. Чем моложе человек, тем благоприятнее исход перелома. У детей пе¬реломы заживают хорошо, у стариков медленно и плохо, а иногда сращение крупных костей может и не наступить. Неос¬ложненные переломы крупных костей конечностей требуют для заживления от 25 до 70 дней.
При осложненных переломах, сопровождающихся большими оскольчатыми разрушениями кости, повреждением окружающих тканей, нагноительными процессами, сроки заживления увели¬чиваются. Неправильное сращение кости может привести к то¬му, что конечность укорачивается, ограничивается подвижность или образуется ложный сустав, что в свою очередь сопровожда¬ется значительным нарушением функции конечности и утратой трудоспособности.
При описании переломов костей, кроме общих признаков повреждений, должны быть отмечены также следующие:
наименование сломанных костей;
локализация перелома;
характер стояния отломков;
распределение трещин;
линии переломов, их рисунок;
нахождение осколков, их количество, форма, величина;
повреждения мягких тканей в области перелома;
кровоизлияние в области перелома;
инородные тела (например, отломок ножа, пуля и т.д.).

Пример
Больная А., 46 лет, обратилась к травматологу в мае 1999 г. с жало¬бами на боли в грудном отделе позвоночника, усиливающиеся при сгибании и поворотах туловища, продолжающиеся более 3 лет. Причину указанных явлений ни с чем не связывает. Периодически лечилась у травматолога и невропатолога в поликлинике по поводу «отложения солей», остеохондроза с корешковыми явлениями и других патологий. После проведенных курсов лечения наступал незначительный и кратковременный эффект.
При осмотре: больная правильного телосложения, повышенной упитан¬ности. На уровне 8-го грудного позвонка слева отмечается гладкий рубец размером 1,2х0,5 см. Визуально и пальпаторно в этой области других осо¬бенностей не обнаружено.
При спондилографии в двух проекциях в мягких тканях левой паравертебральной области обнаружен крупный отломок (острие) ножа длиной 8 см, шириной 1,2 см, расположенный косо на уровне углов 7-9-го ребер, своим острием упирающийся в боковую поверхность позвонка.
Более 8 лет назад больная получила удар ножом в спину. В больнице, не подозревая о наличии инородного тела, рану зашили наглухо. Она за¬жила первичным натяжением и больная о травме забыла. От удаления инородного тела категорически отказалась.
Приведенный случай свидетельствует, что некачественная первичная обработка раны иногда приводит к оставлению в тканях крупного инород¬ного тела, своевременное обнаружение отломка ножа в ране способствовало бы раскрытию преступления.

Судебно-медицинское значение переломов костей заключа¬ется прежде всего в возможности выявить механизм перелома по его характеру и особенностям. Иногда важно выяснить, можно ли при известных обстоятельствах сломать кость силой человека.

Пример.
12 августа 1997 г. в больницу № 21 была доставлена гражданка Ж. У нее был обнаружен спиральный перелом левой плечевой кости. Ж. заявила, что в Измайловском парке г.Москвы она познакомилась с гражданами Ю. и Т. После распития большой дозы алкогольных напитков Т. уснул, а Ю. завел ее в отдаленную часть парка и пытался изнасиловать. Так как она сопротивлялась, то Ю. стал выкручивать ей левую руку, и в это время она почувствовала резкую боль в левом плече, отчего громко закричала. Ю. испугался и убежал, а Ж. после этого машиной скорой помощи была дос¬тавлена в больницу.
Подозреваемый Ю. отрицал попытку изнасилования. Он заявил, что Ж. добровольно согласилась на половое сношение с ним. Но когда они пытались совершить половой акт на стоявшей вблизи скамейке, то упали, и Ю. упал на Ж., у которой при этом подвернулась левая рука. Следствию важно было выяснить механизм перелома плечевой кости у Ж.
На экспертизу была представлена вместе с историей болезни рент¬генограмма руки Ж. со спиральным переломом плечевой кости. Экс¬пертная комиссия с участием высококвалифицированного травматолога пришла к выводу, что подобный перелом не мог произойти при падении на руку, а мог возникнуть при повертывании плеча вокруг продольной оси, в частности при выкручивании рук.

При оценке тяжести повреждений при переломах костей необходимо иметь в виду возникновение ограничения функ¬ции при заживлении осложненных переломов. Нередко по ха¬рактеру повреждения можно судить о виде орудия (предмета), его форме, направлении удара и других деталях механизма травмы.

Пример.
Описание закрытого перелома обеих костей предплечья: «На границе средней и нижней трети правого предплечья имеется значительная дефор¬мация в отечность мягких тканей, кожные покровы сине-багрового цвета. В области деформации отмечается патологическая подвижность костей пред¬плечья, ощущается хруст, имеет место резкая болезненность. Правое пред¬плечье короче левого на 3 см, окружность правого предплечья на границе средней и нижней трети на 5,5 см больше окружности левого предплечья. Активные движения в правом лучезапястном суставе отсутствуют, в локте¬вом суставе резко болезненны».

Разрывы внутренних органов возникают либо в результате прямого удара или сдавливания тела (например, разрыв печени при ударе в живот), либо при сотрясениях его (например, раз¬рывы печени, селезенки при падении человека с высоты). Как при прямых, так и при непрямых насилиях некоторые внутренние органы повреждаются чаще, другие - реже. Обычно паренхиматозные органы разрываются чаще, чем полостные. Из па¬ренхиматозных органов наиболее часто повреждается печень, что связано с особенностями ее строения и локализацией (большой тяжелый орган, расположенный относительно поверх¬ностно и доступно для прямых ударов, а также легко разрываю¬щийся при сотрясениях, поскольку он подвешен на крепких связках).
Судебно-медицинское значение разрывов внутренних орга¬нов состоит в том, что иногда по ним можно судить о механиз¬ме травмы, опасности ее для жизни, причинной связи со смер¬тью и т.д. Травматические разрывы внутренних органов нередко не сопровождаются какими-либо наружными повреждениями в месте удара. Подобные разрывы трудно отличить от самопроиз¬вольных, развивающихся вследствие болезненных изменений внутренних органов.
В практике судебно-медицинской экспертизы большие труд¬ности вызывает диагностика так называемых «вторичных (позд¬них) разрывов внутренних органов», которые возникают через какой-то срок после нанесения повреждений. Связано это с тем, что в результате травмы может образоваться подкапсульный раз¬рыв органов (чаще печени или селезенки), где накапливается кровь. Постепенно увеличивающаяся гематома приводит к рас¬тяжению капсулы и ее разрыву. В некоторых случаях, особенно при разрыве селезенки, симптомы внутреннего кровотечения развиваются очень быстро и приводят к смерти.

Пример.
Гражданин А., 29 лет, в нетрезвом состоянии 31 января 1998 г. уча¬ствовал в драке, во время которой получил несколько ударов ногами в об¬ласть живота.
Был задержан работниками милиции. В отделении милиции А. стал жаловаться на боли в животе. Вызванный врач скорой медицин¬ской помощи воздержался от осмотра А. и посоветовал дежурному по отделению милиции отправить его в медицинский вытрезвитель. В вы¬трезвителе после приема ванны состояние А. ухудшилось, он был вновь направлен в отделение милиции. Дежурный по отделению, уви¬дев тяжелое состояние задержанного, отпустил его домой. Ночью А. с трудом дошел до своего дома, поднялся по лестнице на второй этаж и упал около входной двери. Машиной скорой помощи он был доставлен в больницу № 37.
Дежурные врачи больницы заподозрили разрыв внутренних органов. Однако крови или другой жидкости в брюшной полости не определялось, в связи с чем хирургическое вмешательство было отложено до утра. Вместе с тем состояние больного А. ухудшалось, он кричал от болей в правом под¬реберье, которые не уменьшались от введения обезболивающих средств. Утром после врачебного консилиума была сделана диагностическая лапаротомия, на которой был обнаружен большой подкапсульный разрыв печени. В начале операции при явлениях шока А. умер.
При судебно-медицинской экспертизе трупа А. был обнаружен под капсулой печени кровяной сверток весом около 1,0 кг. Смерть А. наступи¬ла от шока.

Размятие (размозжение) тканей, органов или всего тела на¬блюдается при сдавлении тела с большой силой между двумя массивными твердыми тупыми предметами (например, при ав¬томобильных и железнодорожных травмах, обрушениях зданий, обвалах в шахтах и т.д.).
Размятие может быть закрытым, когда целость кожи не на¬рушается, или открытым, когда наряду с повреждением внут¬ренних органов происходит размятие или разрыв кожи и подле¬жащих мышц.
Судебно-медицинское значение размятия заключается в том, что оно указывает на тяжесть и механизм травмы и иногда дает возможность говорить об орудии или способе, которым размя¬тие было причинено.
Расчленения и отрывы частей тела чаще всего наблюдаются при транспортных травмах, при попадании в движущиеся ма¬шины, при взрывах, реже от действия рубящих орудий (напри¬мер, топора и т.д.).
Судебно-медицинское значение расчленения тела или от¬рыва его частей состоит в том, что они дают возможность ус¬тановить орудие или способ нанесения травмы и механизм возникновения повреждения. Величина, форма, характер и другие особенности повреждений нередко указывают на орудие или способ причинения травмы, о чем будет сказано в после¬дующих главах.
Любое из этих повреждений должно быть описано по сле¬дующей схеме: локализация, форма и размеры, характер краев и концов, состояние тканей, окружающих повреждение (вид и на¬правление потеков крови, расположение загрязнений и каких-либо наложений и т.д.).
Фиксируя локализацию повреждения, эксперт тем самым устанавливает обычно место приложения ранящего предмета, что имеет важное значение для решения вопроса о механиз¬ме нанесения травмы, форма и размеры некоторых повреж¬дений, в частности ссадин и кровоподтеков, иногда позво¬ляют высказать суждение о ранящем предмете. Поэтому они должны быть описаны как можно точнее. Лучшим способом фиксации повреждения является фотография (кино- и ви¬деозапись).
В судебной медицине на основании обобщения материала судебно-медицинской практики и экспериментальных исследо¬ваний изучаются повреждения от различных видов орудий и оружия и, кроме того, отдельные виды травматизма, т.е. обстоя¬тельства и механизмы возникновения повреждений.

Классификация повреждений по происхождению и установление механизма возникновения
травмы
В зависимости от орудий (оружия) и механизмов возникно¬вения различают:
I. Повреждения от тупых орудий:
повреждения от ударов тупыми орудиями (оружием, предметами);
повреждения от ударов о тупые предметы при падении;
транспортная травма;
спортивная травма;
производственная травма.
II. Повреждения от острых орудий:
режущими орудиями (оружием, предметами);
колющими орудиями (оружием, предметами);
колюще-режущими орудиями (оружием, предметами);
рубящими орудиями (оружием, предметами);
колюще-рубящими орудиями (предметами);
пилящими орудиями (предметами).
III. Повреждения от огнестрельного оружия:
от огнестрельного оружия;
от взрывчатых веществ и боеприпасов.
Установление механизма возникновения травмы по характеру обнаруженных на трупе повреждений является одним из наиболее важных и сложных вопросов судебно-медицинской экспертизы смертельных повреждений. Для решения этого вопроса большое значение имеют морфологические особенности повреждений. Например, при установлении механизма воз¬никновения колото-резаного ранения должны учитываться локали¬зация кожной раны, состояние ее концов и краев, направление ра¬невого канала, наличие дополнительных повреждений в ее концах.
Характер и обширность повреждений головы зависят от мно¬гих причин, в том числе от локализации повреждения, скорости движения ранящего предмета и силы удара. Так, удары лобно-теменной областью головы сопровождаются переломами костей черепа при меньших скоростях соударения и силе ударов по сравнению с ударами затылочной областью. Имеются законо¬мерности и в возникновении трещин на основании черепа: по¬перечные переломы чаще отмечаются при ударах сбоку, особен¬но если голова находилась на какой-нибудь твердой опоре; про¬дольные - при сильных ударах спереди или сзади.
По виду перелома костей черепа иногда можно говорить о силе удара. Например, если орудие действовало с небольшой силой, то в месте удара наружная костная пластинка, подвер¬гающаяся преимущественно сдавливанию, остается целой, в то время как на внутренней пластинке, где превалирует процесс растяжения, образуется перелом. Такие переломы раньше объ¬ясняли особой хрупкостью внутренней пластинки. Если удар наносится с большой силой, то свод черепа уплощается, сдавли¬ваемый участок кости прогибается и, когда предел эластичности кости будет превзойден, образуется перелом.
Важное значение в установлении механизма возникновения повреждений имеет исследование характера переломов ребер. Об¬наружение на внутренней костной пластинке ребра ровной ли¬нии перелома с зиянием, а на наружной - перелома с расщеп¬ленными краями и дефектами кости без зияния свидетельствует об ударе в это место грудной клетки. Если же на наружной ко¬стной пластинке ребра линия перелома будет прямой, а на внутренней - края перелома будут расщепленными, нечеткими, без зияния, то повреждение нанесено при сдавлении грудной клетки.
При ударах орудиями с гранями (например, углом молотка или обуха топора) не перпендикулярно, а под острым углом происходит неравномерное распределение действующей силы на отдельные участки черепа. В местах большого приложения силы образуется продавливание, в местах с меньшим давлением - только растрескивание, что придает перелому вид лестницы, со¬стоящей из двух - трех ступенек. Такие переломы, носящие на¬звание террасовидных, указывают на действие орудия под углом.
Для выяснения некоторых особенностей получения повреж¬дений, воспроизведения обстановки происшествия эксперту приходится участвовать в следственном эксперименте, который проводит следователь. Следственный эксперимент может прово¬диться с участием обвиняемого и потерпевшего.
Очень часто эксперту ставят вопрос о позе потерпевшего в момент причинения повреждения. Нужно особенно подчеркнуть, что это очень трудная задача. Обычно трудно доказывать по имеющимся повреждениям. Поэтому заключения эксперта обычно бывают предположительными и нередко не подкрепленными какими-либо доказательствами. Иногда эксперт в своем заключении по поводу возможности получения повреж¬дения в определенной позе указывает, что это маловероятно, причем такой вывод ничем не доказывает и не объясняет. В связи с этим данное заключение не может приниматься как доказательство.
Трудности установления позы и взаиморасположения напа¬давшего и потерпевшего объясняются большим разнообразием возможных положений, тела обоих участников конфликта. Для выяснения этого приходится прибегать к следственному экспе¬рименту или в процессе экспертизы проводится экспертный эксперимент с воспроизведением взаимного положения потер¬певшего и нападавшего. В некоторых случаях удается выяснить, в каком положении или позе потерпевший не мог получить по¬вреждение. Это особенно важно в тех случаях, когда потерпев¬шим выдвигается ложная версия, что наблюдается обычно при самоповреждениях. Неправдоподобность версии в таких случаях становится очевидной самому потерпевшему.
При выяснении позы и взаимоположения нужно иметь в ви¬ду следующее:
а) потерпевший по разным причинам может не помнить, как он получил повреждение (был пьян, возбужден, испуган, напа¬дение было неожиданным, в темноте и т.д.);
б) потерпевший помнит и точно показывает, как все про¬изошло;
в) потерпевший сознательно пытается ввести эксперта в за¬блуждение, ссылаясь на то, что он не помнит, и умышленно не¬правильно показывает происшедшее. Возможны и другие мотивы.
Нередко органы расследования предлагают эксперту устано¬вить взаиморасположение и позу пострадавшего и нападавшего. Могло ли быть причинено повреждение при определенном по¬ложении пострадавшего или нет? Опыт показывает, что это один из наиболее трудных вопросов, который сравнительно ред¬ко удается разрешить. Его решение должно производиться в процессе следственного эксперимента на основе анализа повре¬ждений тела, одежды, следов крови и других данных.
Трудности ответа на этот вопрос объясняются большим раз¬нообразием поз и положений тела в момент деликта.
Возможности выяснения позы и взаиморасположения напа¬давшего и потерпевшего несколько различны при повреждениях тупыми и острыми орудиями, огнестрельным оружием. Методи¬ка исследования таких повреждений имеет свои особенности, которые будут рассмотрены в соответствующих главах учебника.
Нередко эксперту ставят вопросы и о механизме поврежде¬ний. Часто необходимо установить, каков механизм возникнове¬ния повреждения, возникло ли оно от удара или при падении, или же возможен какой-либо иной вариант.
Правильное разрешение этого вопроса имеет нередко весьма важное значение в процессе расследования в отношении привлечения к ответственности и квалификации действия.
Подобного рода вопросы, как и вопросы о происхождении повреждений от определенных видов орудий, в практике прихо¬дится разрешать очень часто. Но сделать это при экспертизе достаточно трудно. Например, при экспертизе живых лиц экс¬перту не всегда приходится осматривать повреждения вскоре после их возникновения, так как потерпевший нуждается преж¬де всего в оказании медицинской помощи. Когда же имеется возможность осматривать свежие повреждения, то эксперт ли¬шен права детально их исследовать. Во избежание внесения ин¬фекции и других осложнений, он ограничивается описанием того, что видит.
Потерпевший обычно подвергается осмотру спустя некото¬рое время после врачебного вмешательства, оказания медицин¬ской помощи, длительного лечения, а иногда и после заживления повреждения. Это значительно затрудняет исследование по¬вреждений и установление их происхождения и механизма. В таких случаях приходится пользоваться медицинскими докумен¬тами, рентгеновскими снимками, иногда дополнительным опросом медицинского персонала, принимавшего и оказывавшего помощь пострадавшему.
В таких случаях целесообразно и желательно проведение допроса следователем с участием судебно-медицинского эксперта. При допросе потерпевшего выясняются особенности и характер повреждения, хирургического вмешательства и других меро¬приятий, течения и исхода повреждения, что необходимо экс¬перту для разрешения поставленных перед ним вопросов.
Обычно выявление и установление механизма травмы про¬изводятся в процессе дополнительной экспертизы, а не при ос¬мотре потерпевшего. Нередко при этом требуется проведение и других видов экспертизы: криминалистической, судебно-химической, а также следственного эксперимента.

Пример.
Гражданин С., 33 лет, вечером 15 января 1998 г. участвовал в драке в г. Москве. После прибытия наряда милиции участники драки начали раз¬бегаться.
С., также желая избежать задержания, побежал через детскую площадку одного из ближайших дворов. Его стал догонять сотрудник милиции, и догнав, схватил его за правое плечо. В этот момент С. по¬чувствовал резкую боль в ноге, упал и не мог подняться. Его доставили в больницу № 6, где был обнаружен перелом обоих мыщелков левого голеностопного сустава. При расследовании этого происшествия постра¬давший С. заявил, что в момент задержания милиционер ударил его ногой в область левого голеностопного сустава, отчего и возник пере¬лом. Преследовавший же потерпевшего С. заявил, что когда он его догнал и схватил за правое плечо, то потерпевший С, резко повернулся на бегу, вскрикнул и упал.
Следователю важно было установить, отчего возник перелом костей голени: от удара по ноге или от иной причины. Этот вопрос и был пред¬ложен на разрешение судебно- медицинской экспертизе.
Эксперты в своем заключении ответили, что такой перелом обоих мыщелков голени не мог произойти от удара по ноге. Механизм такого перелома хорошо известен и заключается в том, что при плотно фиксиро¬ванной стопе происходит резкий поворот голени. Это и приводит к пере¬лому обоих мыщелков. Такой механизм перелома имел место и в данном случае, когда потерпевший во время бега резко повернулся на фиксиро¬ванной правой ноге.

Дополнительные методы исследования при экспертизе механической травмы

Во всех случаях механических повреждений, сопровождаю¬щихся наружным кровотечением, кровь из трупа и с места про¬исшествия должна направляться в судебно-биологические лабо¬ратории для установления ее групповой и типовой принадлеж¬ности. Одновременно кровь и моча (или внутренние органы) из трупа должны направляться в судебно-химические лаборатории для исследования на наличие алкоголя (качественное и количе¬ственное определение).
При механической травме, вследствие контакта орудия (предмета) с телом и одеждой пострадавшего, на нем остают¬ся различные следы-наложения: кровь, волосы, микрочастицы и изолированные клетки органов и тканей, текстильные во¬локна из материалов одежды и т.д. Следы биологического происхождения подвергаются всестороннему исследованию в судебно-медицинской лаборатории с целью установления их природы, происхождения от человека, групповой и половой принадлежности.
В ходе экспертизы механической травмы используются следующие методики: фотографирование; непосредственная микроскопия; определение металлов вокруг повреждений с помощью цветных химических реакций; электрография или контактно-диффузионный метод; люминесцентный анализ; заливка раневых каналов; гистологическое исследование.
Фотографирование должно использоваться во всех случаях, поскольку оно наиболее точно отображает повреждение. Кроме того, изготовленная фотография может быть в дальнейшем использована для фотосовмещения и установления конкрет¬ного орудия травмы.
Определение металлов вокруг повреждения возможно с по¬мощью цветных химических реакций, когда кусочки ткани об¬рабатывают смесью растворов желтой или красной кровяной соли и раствором соляной кислоты. При этом соли окислов и закисей железа окрашиваются в синий цвет. Электрография и контактно-диффузионный метод основаны на способности слабого раствора уксусной кислоты растворять металлы и перево¬дить их на желатиновый слой фотобумаги, где они определяют¬ся с помощью соответствующих реактивов.
Заливка раневых каналов и получение их слепков имеет важное значение для установления формы клинка, особенно при нанесении ранений колющими и колюще-режущими предметами. Слепки могут быть получены в случаях ранений плотных органов: печени, почек, мышцы сердца. Для этого раневой канал заполняют какой-либо быстро затвердевающей массой: зубоврачебным воском, гипсом. Иногда в раневой канал вводят какое-либо красящее вещество (анилиновые красители или просто чернила) и окрашивают его стенки, что также позволяет устано¬вить форму клинка.
Гистологический метод позволяет разрешать вопросы давно¬сти нанесения повреждений (установление реакции тканей на бывшее ранение); причины смерти пострадавшего, особенно при черепно-мозговой травме (определение признаков сотрясе¬ния головного мозга); вид ранящего орудия и механизм возник¬новения повреждений при действии колюще-режущих предме¬тов (со стороны обушка отмечается уплотнение эластичных во¬локон).

Функциональные изменения при механических повреждениях

При любом повреждении всегда более или менее нарушается функция поврежденного органа, нередко также функция других органов, а иногда и всего организма. Например, при переломе костей предплечья рука перестает работать, пока не заживет пе¬релом; при ранениях крупных сосудов или нервов страдают функции частей тела и органов, снабжаемых этими сосудами и нервами, происходит омертвление, возникают параличи или иные расстройства жизнедеятельности; при сдавлении мозга ос¬колками костей или кровью, при сдавлении сердца кровью, из¬лившейся в околосердечную сумку, нарушается деятельность всего организма. Такие значительные нарушения функций всего организма нередко приводят к смерти.
Нарушения функций, иногда очень заметные, часто проис¬ходят при полном отсутствии заметных анатомических измене¬ний (например, из-за боли, которая появляется даже при уме¬ренном сдавлении кожи; так как некоторые участки чрезвы¬чайно чувствительны к ней). Непрекращающаяся боль (в част¬ности, зубная) выводит человека из строя, делает его нетрудо¬способным. Очень сильная, внезапно наступившая боль может вызвать резкий упадок сил и даже смерть вследствие шока При этом во время судебно-медицинской экспертизы трупа можно и не найти никаких изменений. То есть, организм реа¬гирует на механическое насилие иногда значительно раньше, чем оно успеет вызвать анатомические нарушения целости тканей. Это обстоятельство всегда надо учитывать при оценке тяжести повреждения и способов его нанесения. Например, истязание и мучение, иногда доводящие человека до смерти, могут не сопровождаться типичными признаками повреждений - кровоподтеками, ссадинами и т.д., или же эти признаки бу¬дут выражены слабо.
Без всяких анатомических нарушений могут проходить также сотрясения органов, вызывающие, однако, боль и шок. Особенно характерны в этом отношении сотрясения головного мозга, вызывающие иногда очень тяжелую картину расстройства функ¬ций центральной нервной системы, а следовательно, и всего организма, без каких-либо видимых нарушений целости мозговой ткани. И все-таки следует осторожно относиться к симптоматике сотрясения мозга. Жалобы пострадавшего должны быть подробно записаны, сопоставлены с объективными данными и критически оценены. Все объективные данные необходимо подробно изложить в истории болезни. Потерпевшему не нужно задавать наводящие вопросы. Обозначать в истории болезни диагноз сотрясения мозга следует лишь при наличии достаточных для этого оснований, в противном случае следует указывать его положительно.
Обморок (коллапс) представляет собой временную потерю сознания вследствие внезапно наступившего малокровия го¬ловного мозга. Обморок бывает не столько от самого повреж¬дения, сколько от страха, испуга, боли, нередко только от боязни ожидаемой боли. При этом общая слабость, общее малокровие предрасполагают к обмороку. Обморок не представляет собой серьезного самостоятельного расстройства и при соот¬ветствующих лечебных мероприятиях более или менее быстро проходит. Продолжительные обмороки (длящиеся несколько часов) бывают редко.
Расстройства функций при нарушениях целости тканей и органов происходят также вследствие разрушения органа или его части, кровотечения, сдавления, затеков крови в полости и т.д.
Если вследствие повреждения наступают длительные расстройства здоровья или возникают особые заболевания, то эти расстройства называются осложнениями; таковы, например, инфекции, эмболии, опухоли, последовательные обильные кро¬вотечения и т.д. Осложнения играют весьма важную роль в ис¬ходе и оценке тяжести повреждений.