Непроизвольное мочеиспускание при половом акте. Урогинекология: сексуальные расстройства у женщин

КОД ПО МКБ-10
R32 Недержание мочи неуточнённое.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ

Около 50% женщин в возрасте от 45 до 60 лет отмечали когда-либо непроизвольное недержание мочи . Из 2000 женщин в возрасте старше 65 лет непроизвольное мочеиспускание наблюдалось у 36% опрошенных. Распространённость недержания мочи среди женщин России составляет 33,6–36,8%. Частота недержания мочи при пролапсе гениталий варьирует от 25 до 80%. Стрессовое недержание мочи встречается не более чем у 25–30% женщин с опущением стенок влагалища и матки.

Стеснительность, а также отношение женщин к недержанию мочи как к неотъемлемому признаку старения приводят к тому, что приводимые значения не отражают реальной распространённости заболевания.

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ

Международное общество по диагностике и лечению недержания мочи (ICS) рассматривает ниженазванные формы недержания мочи .

Ургентное недержание мочи - это жалоба на непроизвольную утечку мочи, возникающая сразу после внезапного резкого позыва к мочеиспусканию.
Стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении -НМПН)- непроизвольная утечка мочи при напряжении, чиханье или кашле.
Смешанное недержание мочи - непроизвольная утечка мочи вместе с внезапным резким позывом, а также вследствие усилия, напряжения, чиханья или кашля.
Постоянное недержание мочи - это жалоба на постоянное подтекание мочи.
Энурез - любая непроизвольная потеря мочи.
Ночной энурез - жалоба на потерю мочи во время сна.
Другие типы недержания мочи. Могут возникать в различных ситуациях (например, при половом акте).

Для практических целей лучше применять более простую классификацию недержания мочи:

императивное недержание мочи;
стрессовое недержание мочи;
смешанное (комбинированное) недержание мочи;
прочие формы недержания мочи.

СТРЕССОВОЕ НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ

Стрессовое недержание мочи (синоним: недержание мочи при напряжении - НМПН )- самое распространённое из урологических заболеваний. Недержание мочи при напряжении всегда связано с недостаточностью тазового дна - она создаёт условия для патологической подвижности и недостаточности сфинктеров мочевого пузыря и уретры. При травматическом повреждении тазового дна, тканей промежности и мочеполовой диафрагмы смещаются стенки влагалища, вместе с ними матка и мочевой пузырь.

Международное общество по диагностике и лечению недержания мочи (ICS) определяет стрессовое недержание мочи как симптом, как признак и как состояние.

Симптом - ощущение потери мочи при физической нагрузке.
Признак - выделение мочи из уретры незамедлительно после увеличения абдоминального давления (кашель).
Состояние - непроизвольная потеря мочи с увеличением интравезикального давления над максимальным уретральным при неактивности детрузора.

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ ПРИ НАПРЯЖЕНИИ

Тип 0. В покое дно мочевого пузыря расположено выше лонного сочленения. При кашле в положении стоя определяются незначительный поворот и дислокация уретры и дна мочевого пузыря. При открытии его шейки самопроизвольное выделение мочи не наблюдается.
Тип 1. В покое дно мочевого пузыря расположено выше лонного сочленения. При натуживании происходит опущение дна мочевого пузыря приблизительно на 1 см, при открытии шейки мочевого пузыря и уретры происходит непроизвольное выделение мочи. Цистоцеле может не определяться.
Тип 2а. В покое дно мочевого пузыря расположено на уровне верхнего края лонного сочленения. При кашле определяется значительное опущение мочевого пузыря и уретры ниже лонного сочленения. При широком открытии уретры происходит самопроизвольное выделение мочи. Определяется цистоцеле.
Тип 2б. В покое дно мочевого пузыря расположено ниже лонного сочленения. При кашле - значительное опущение мочевого пузыря и уретры с выраженным самопроизвольным выделением мочи. Определяется цистоуретроцеле.
Тип 3. В покое дно мочевого пузыря расположено несколько ниже верхнего края лонного сочленения. Шейка мочевого пузыря и проксимальная уретра открыты в покое - при отсутствии сокращений детрузора. Самопроизвольное выделение мочи вследствие незначительного повышения внутрипузырного давления.
Tип 3a. Сочетание дислокации уретровезикального сегмента и поражение сфинктерного аппарата.

Применение данной классификации позволяет не только установить тип недержания мочи, но и выработать адекватную тактику оперативного лечения стрессовой инконтиненции. Из классификации видно, что типы 1 и 2 НМПН - следствие нарушений анатомии тазового дна, при которых происходят дислокация и деформация уретровезикального сегмента в сочетании с вовлечением в процесс мочевого пузыря с возможным развитием цистоцеле. Основа лечения НМПН типов 1 и 2 - оперативное восстановление изменённых топографоанатомических соотношений органов малого и уретровезикального сегмента.

НМПН типа 3 обусловлено патологией нефункционирующего сфинктера мочевого пузыря, который может быть рубцово- изменённым. Кроме того, при типе 3 НМПН патология сфинктера сопровождается воронкообразным расширением уретры.

При хирургическом устранении инконтиненции необходимо создание условий для удержания мочи у таких пациенток путём придания дополнительной опоры мочеиспускательному каналу и дополнительной компрессии уретры, так как функция сфинктера у данных больных полностью утрачена.

Для выбора метода оперативной коррекции недержания мочи при напряжении применяют многократно дополненную и изменённую классификацию, рекомендованную к применению ICS.

Существуют также и другие классификации недержания мочи:

По степени тяжести различают три степени недержания мочи: лёгкую, среднюю, тяжёлую.
Также выделяют нейрорецепторное недержание мочи, проводниковое недержание мочи и недержание мочи вследствие нарушения целостности нервномышечных структур опорного аппарата мочевого пузыря, уретры и тазового дна.
Наиболее полной следует признать классификацию, разработанную R.C. Bump (1997).
Некоторые авторы выделяют три вида недержания мочи:
♦Недержание вследствие потери или нарушения функции удержания; различают периодическое или постоянное (сюда относят стрессовое) недержание мочи.
♦Недержание вследствие недостаточности функции опорожнения мочевого пузыря (синдром сверхнаполнения) - при параличе детрузора или инфравезикальной обструкции.
♦Недержание вследствие недостаточности функции контроля над мочеиспусканием, выражается в непроизвольном мочеиспускании изза нарушения координации между рефлекторной активностью детрузора и импульсами, подавляющими позыв к мочеиспусканию со стороны ЦНС.
В зависимости от причин, приводящих к недержанию мочи, необходимо выделить нижеследующие понятия:
♦Недержание мочи при напряжении - вследствие патологической подвижности шейки мочевого пузыря и уретры в результате слабости мышц тазового дна.
♦Неудержание мочи - нестабильность детрузора при нормальной функции сфинктера мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, отсутствии патологической подвижности шейки мочевого пузыря и уретры и нервных болезней.
♦Нейрогенное недержание мочи - при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гиперактивного типа, когда сфинктер уретры не подчиняется произвольному контролю, но обеспечивает нормальное давление закрытия уретры (активное нейрогенное недержание мочи).
♦Пассивное нейрогенное недержание мочи - при недостаточности сфинктера мочевого пузыря и уретры - наблюдается при поражении спинального центра мочеиспускания и нижележащих нервных путей.
♦Врождённое ложное недержание мочи - при пороках развития мочевых путей.
♦Приобретённое ложное недержание мочи - при наличии свищей ятрогенного происхождения.
♦Парадоксальная ишурия вследствие задержки мочи и переполнения мочевого пузыря.
♦Посттравматическое недержание мочи - при переломах костей таза, повреждении сфинктеров мочевого пузыря и уретры при оперативных вмешательствах.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ

Недержание мочи характеризует ряд клинических синдромов:

Гиперактивный мочевой пузырь - клинический синдром, характеризующийся рядом симптомов: учащённым мочеиспусканием (чаще 8 раз в сутки), императивными позывами с/без императивным недержанием мочи, ноктурией.
Ургентное недержание мочи - одно из проявлений гиперактивного мочевого пузыря - непроизвольная утечка мочи вследствие внезапного резкого позыва к мочеиспусканию, обусловленного непроизвольным сокращением детрузора во время фазы наполнения мочевого пузыря. Детрузорная гиперактивность бывает вследствие нейрогенных причин и идиопатической, когда не установлена нейрогенная патология, а также вследствие их комбинации.
Идиопатические причины включают: возрастные изменения в детрузоре, миогенные и сенсорные нарушения, а также анатомические изменения положения уретры и мочевого пузыря.
Нейрогенные причины - результат супрасакральных и супраспинальных повреждений: последствия нарушений кровообращения и повреждений головного и спинного мозга, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз и другие неврологические заболевания, приводящие к нарушению иннервации детрузора.
Смешанное недержание мочи - сочетание стрессового и ургентного недержания мочи.
Ургентность. Классификации, рассматривающие симптомы ургентности с позиции врача и больного:
Шкала оценки тяжести клинических проявлений императивной симптоматики:
0. Нет ургентности;
1. Лёгкая степень;
2. Средняя степень;
3. Тяжёлая степень.
Классификация R. Freeman:
1. Обычно не могу удержать мочу;
2. Удерживаю мочу, если немедленно иду в туалет;
3. Могу «договорить» и идти в туалет.

Данную шкалу активно используют для оценки симптомов гиперактивности детрузора.

Симптомы гиперактивного мочевого пузыря и ургентной инконтиненции необходимо дифференцировать с недержанием мочи при напряжении, мочекаменной болезнью, раком мочевого пузыря, интерстициальным циститом.

ЭТИОЛОГИЯ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ

Развитие симптомов заболевания невозможно без возникновения нарушений анатомических соотношений органов малого таза. Так, для стрессовой инконтиненции характерно смещение проксимальной уретры и уретровезикального сегмента.

Тесные анатомические связи между мочевым пузырём и стенкой влагалища способствуют тому, что на фоне патологических изменений тазовой диафрагмы происходит опущение передней стенки влагалища, что влечёт за собой и стенку мочевого пузыря. Последняя становится содержимым грыжевого мешка, образуя цистоцеле. Активная сократительная способность сфинктеров мочевого пузыря утрачивается при разрушении мышечных волокон. Они замещаются рубцовой тканью, которая препятствует герметичному закрытию просвета пузырноуретральной зоны.

Недержание мочи при напряжении сочетается с пролапсом гениталий в 82% случаев. Около 47,9% пациенток в возрасте старше 50 лет имеют смешанную инконтиненцию, когда на состояние тканей влияют дисгормональные нарушения и различные соматические и гинекологические заболевания. Все пациентки имели от 1 до 5 родов в анамнезе. Частота разрывов промежности во время родов составляла 33,4%.

ПАТОГЕНЕЗ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ

В развитии недержания мочи главную роль играют патологические роды. Непроизвольное выделение мочи чаще наступает после трудных родов, носивших затяжной характер или сопровождавшихся акушерскими операциями. Постоянный спутник патологических родов - травма промежности и тазового дна. В то же время возникновение недержания мочи у нерожавших женщин и даже не живших половой жизнью заставили пересмотреть вопросы патогенеза. Многочисленные исследования показали, что при недержании мочи имеется выраженное нарушение замыкательного аппарата шейки мочевого пузыря, изменения её формы, подвижности, оси «мочевой пузырь–уретра».

Недержание мочи подразделяют на два основных вида:

заболевание, связанное с дислокацией и ослаблением связочного аппарата неизменённого мочеиспускательного канала и уретровезикального сегмента, - анатомическое недержание мочи;
заболевание, связанное с изменениями в самом мочеиспускательном канале и сфинктерном аппарате, приводящими к нарушению функции замыкательного аппарата.

Условие для удержания мочи - положительный градиент уретрального давления (давление в мочеиспускательном канале превышает внутрипузырное). При нарушении мочеиспускания и недержании мочи этот градиент становится отрицательным.

Заболевание прогрессирует под влиянием физической нагрузки и гормональных нарушений (снижение уровня эстрогенов в климактерическом периоде, а у женщин репродуктивного возраста значительная роль принадлежит колебаниям соотношения половых и глюкокортикоидных гормонов и их опосредованное влияние на α и βадренорецепторы). Важную роль играет дисплазия соединительной ткани.

ФАКТОРЫ РИСКА НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ

Определение факторов риска инконтиненции в настоящее время - спорный вопрос, так как для этого используют нестандартизированные методы исследования. Существует множество классификаций факторов риска недержания мочи у женщин. Их можно подразделить на урогинекологические, конституциональные, неврологические и поведенческие. В генезе недержания мочи основную роль играют три фактора: наследственность, социальный фактор, образ жизни больного.

Можно выделить факторы риска развития недержания мочи: предрасполагающие, провоцирующие и способствующие.

Предрасполагающие факторы:
♦генетический фактор;
♦особенности труда (чаще возникает у женщин, занятых физическим трудом);
♦наличие неврологических заболеваний;
♦анатомические нарушения.
Провоцирующие факторы:
♦роды;
♦хирургические вмешательства на органах таза;
♦повреждения тазовых нервов и/или мышц тазового дна;
♦лучевое (радиационное) воздействие.
Способствующие факторы:
♦расстройства кишечника;
♦раздражающая диета;
♦избыточная масса тела больной;
♦менопауза;
♦инфекции нижних мочевыводящих органов;
♦приём некоторых медикаментов (αадреноблокаторов и αадреномиметиков);
♦лёгочный статус;
♦психический статус.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ

Сочетание органической патологии с диспозицией тазовых органов определяет многообразие клинических проявлений. Наиболее частые жалобы:

ощущение инородного тела во влагалище;
императивные позывы к мочеиспусканию;
недержание мочи при императивном позыве, недержание мочи при физической нагрузке;
ноктурия;
ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.

Течение основного заболевания усугубляет наличие у больных различных экстрагенитальных заболеваний. Наиболее часто больные со сложной и смешанной инконтиненцией имеют заболевания сердечнососудистой системы - 58,1%, хронические заболевания желудочнокишечного тракта - 51,3% и органов дыхания - 17,1%, эндокринную патологию - 41,9%. Частота остеохондроза различных отделов позвоночника составляет 27,4%, кроме этого, неврологические заболевания (атеросклероз сосудов головного мозга, болезнь Альцгеймера) выявляют у 11,9%. Достаточно высокая частота варикозной болезни - у 20,5% пациенток, грыж различной локализации - у 11,1% - свидетельство системной несостоятельности соединительной ткани у пациенток со смешанной инконтиненцией.

Сочетанную патологию гениталий выявляют у 70,9% пациенток. Наиболее часто диагностируют миому матки - 35,9%, аденомиоз - 16,2%, опущение и выпадение внутренних половых органов - 100%.

ДИАГНОСТИКА НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ

Цель диагностических мероприятий - установление формы недержания мочи, определение степени выраженности патологического процесса, оценка функционального состояния нижних мочевых путей, выявление возможных причин возникновения инконтиненции, выбор метода коррекции. Необходимо заострить внимание на возможную связь возникновения и усиления симптомов инконтиненции в период перименопаузы.

АНАМНЕЗ

При сборе анамнеза необходимо особое внимание уделять выяснению факторов риска: роды, особенно патологические или многократные, тяжёлая физическая работа, ожирение, варикозная болезнь, спланхноптоз, соматическая патология, сопровождающаяся повышением внутрибрюшного давления (хронический кашель, запоры и др.), предшествующие хирургические вмешательства на органах малого таза, неврологическая патология.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Обследование пациенток с недержанием мочи проводят в три этапа.

На первом этапе выполняют клиническое обследование пациентки.

Наиболее часто НМПН встречается у больных с пролапсом гениталий, поэтому особенно важна на первом этапе оценка гинекологического статуса - осмотр больной в гинекологическом кресле, когда появляется возможность выявить наличие опущения и выпадения внутренних половых органов, оценить подвижность шейки мочевого пузыря при кашлевой пробе или натуживании (проба Вальсальвы), состояние кожных покровов промежности и слизистой оболочки влагалища.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническое обследование пациенток с инконтиненцией должно обязательно включать лабораторные методы обследования (в первую очередь клинический анализ мочи и посев мочи на микрофлору).

Следует предложить больной ведение дневника мочеиспускания в течение двух дней, где регистрируют количество выделенной мочи за одно мочеиспускание, частота мочеиспускания за 24 часа, отмечают все эпизоды недержания мочи, количество используемых прокладок и физическую активность. Дневник мочеиспускания позволяет оценить его в привычной для больной обстановке, а заполнение дневника в течение нескольких дней позволяет получить более объективную оценку степени недержания мочи.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

На втором этапе выполняют ультрасонографию.

УЗИ, выполненное промежностным или влагалищным доступом, позволяет получить данные, соответствующие клиническим симптомам и, в большинстве случаев, позволяет ограничить применение рентгенологических исследований (в частности, уретроцистографии).
Диагностические возможности трансвагинальной ультрасонографии достаточно высоки и имеют самостоятельное значение для уточнения дислокации уретровезикального сегмента и диагностики сфинктерной недостаточности у пациенток со стрессовой инконтиненцией. При промежностном сканировании можно определить локализацию дна мочевого пузыря, отношение его к верхнему краю лона, измерить длину и диаметр уретры на всём протяжении, задний уретровезикальный угол (β) и угол между уретрой и вертикальной осью тела (α), оценить конфигурацию шейки мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, положение шейки мочевого пузыря по отношению к симфизу.
При трёхмерной реконструкции ультразвукового изображения можно оценить состояние внутренней поверхности слизистой оболочки, диаметр и площадь сечения мочеиспускательного канала на поперечных срезах в верхней, средней и нижней трети уретры, произвести осмотр шейки мочевого пузыря «изнутри», визуализировать внутренний «сфинктер» мочевого пузыря.
Стрессовое недержание мочи при двухмерном сканировании даёт ультразвуковой симптомокомплекс:
♦дислокация и патологическая подвижность уретровезикального сегмента - ротация угла отклонения уретры от вертикальной оси (α) - 20° и более и заднего уретровезикального угла (β) при пробе Вальсальвы;
♦уменьшение анатомической длины уретры, расширение уретры в проксимальном и среднем отделах;
♦увеличение расстояния от шейки мочевого пузыря до лона в покое и при пробе Вальсальвы.
Характерные признаки сфинктерной недостаточности при трёхмерной реконструкции: величина диаметра сечения уретры более 1,0 см в проксимальном отделе, уменьшение ширины мышечного сфинктера до 0,49 см и менее, деформация сфинктера уретры, соотношение численных значений величины площади сечения уретры и ширины сфинктера более 0,74.
Характерна также картина воронкообразной деформации уретровезикального сегмента с минимально выраженным сфинктером, с максимальным соотношением площади сечения уретры и ширины сфинктера (до 13 при норме 0,4–0,7).
На третьем этапе выполняют комплексное уродинамическое исследование (КУДИ).
Показания для проведения комплексного уродинамического исследования:
симптомы ургентного недержания мочи;
подозрение на комбинированный характер расстройств;
отсутствие эффекта проводимой терапии;
несовпадение клинических симптомов и результатов проведённых исследований;
обструктивные симптомы;
неврологическая патология;
нарушения функции мочеиспускания, возникшие у женщин после операций на органах малого таза;
«рецидивы» недержания мочи после оперативного лечения;
предполагаемое .
КУДИ - безальтернативный метод диагностики нестабильности уретры и детрузорной гиперактивности. Метод позволяет выработать правильную лечебную тактику и избежать неоправданных хирургических вмешательств у пациенток с гиперактивным мочевым пузырём.
Уродинамическое исследование включает урофлоуметрию, цистометрию, профилометрию.
Урофлоуметрия - измерение объёма мочи, выделенной в единицу времени (обычно в мл/с) - недорогой и неинвазивный метод исследования. Данный метод - ценный скрининговый тест для диагностики дисфункции мочеиспускания, который необходимо проводить в первую очередь. Это исследование можно сочетать с одновременной записью давления в мочевом пузыре, абдоминального давления, давления детрузора, сфинктерной электромиографии и регистрацией цистоуретрограмм.
Цистометрия - регистрация взаимосвязи объёма пузыря и давления в нём во время его наполнения. Метод даёт информацию о адаптации мочевого пузыря при увеличении его объёма, а также контроля со стороны ЦНС за рефлексом мочеиспускания.
Оценка профиля уретрального давления позволяет оценить функцию уретры. Функция удержания мочи обусловлена тем, что давление в уретре в любой момент превышает давление в мочевом пузыре. Профиль уретрального давления - графическое выражение давления внутри уретры в последовательно взятых точках её длины.
Цистоскопия показана для исключения воспалительных и неопластических поражений мочевого пузыря, используют как дополнительный метод исследования.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Для дифференциальной диагностики стрессового и ургентного недержания мочи необходимо использовать специализированный опросник P. Abrams, A.J. Wein (1998) для пациенток с расстройствами мочеиспускания (табл. 28-1).

Таблица 28-1. Опросник для пациенток с расстройствами мочеиспускания (P. Abrams, A.J. Wein, 1998)

Симптомы	Гиперактивный мочевой пузырь	Стрессовое недержание мочи
Частые позывы (более 8 раз в сутки)	Да	Нет
Императивные позывы (внезапное острое желание помочиться)	Да	Нет
Неоднократное прерывание ночного сна, вызванное позывами к мочеиспусканию	Обычно	Редко
Способность вовремя добраться до туалета после позыва	Нет	Да
Недержание, возникающее при физической нагрузке (кашель, смех, чиханье и др.)	Нет	Да

Функциональные пробы позволяют визуально доказать наличие недержания мочи.

Кашлевая проба. Пациентке с полным мочевым пузырём (150–200 мл) в положении на гинекологическом кресле предлагают покашлять - 3 кашлевых толчка 3–4 раза с промежутками между сериями кашлевых толчков на полный вдох.

Проба положительна при подтекании мочи при кашле. Данный тест получил более широкое применение в клинической практике, так как была доказана связь положительного кашлевого теста с несостоятельностью внутреннего сфинктера уретры. Если при кашле истечения мочи не происходит, не следует заставлять пациентку повторять пробу, а произвести другие тесты.

Проба Вальсальвы, или проба с натуживанием: женщине с полным мочевым пузырём в положении на гинекологическом кресле предлагают сделать глубокий вдох и, не выпуская воздух, потужиться: при недержании мочи при напряжении из наружного отверстия уретры появляется моча. Характер потери мочи из уретры фиксируют визуально и сопоставляют с силой и временем натуживания.

У больных с пролапсом гениталий кашлевой тест и пробу Вальсальвы проводят с барьером. В качестве барьера используют заднюю ложку зеркала Симпса.

Одночасовой прокладочный тест (60минутный шаговый тест): сначала определяют исходный вес прокладки. Затем пациентка выпивает 500 мл воды и в течение часа чередует различные виды физической активности (ходьба, поднятие предметов с пола, кашель, подъём и спуск по лестнице). Через один час прокладку взвешивают, а данные интерпретируют следующим образом:

увеличение массы тела менее чем на 2 г - недержания мочи нет (I стадия);
увеличение массы тела на 2–10 г - потеря мочи от слабой до умеренной (II стадия);
увеличение массы тела на 10–50 г - тяжёлая потеря мочи (III стадия);
увеличение массы тела более чем на 50 г - очень тяжёлая потеря мочи (IV стадия).

Проба с тампоном-аппликатором, введённым во влагалище в область шейки мочевого пузыря. Оценку результатов производят при отсутствии подтекания мочи при провокационных пробах с введённым аппликатором. «Стоптест»: пациентке, мочевой пузырь которой заполняют 250–350 мл стерильного физиологического раствора, предлагают помочиться. При появлении струи «мочи» максимум через 1–2 с больную просят прекратить мочеиспускание.

Измеряют количество выделенной «мочи». Затем предлагают закончить мочеиспускание и вновь измеряют количество выделенной «мочи». В такой модификации стоптеста можно оценить: реальную эффективность деятельности тормозных механизмов - если в мочевом пузыре остаётся более 2/3 введённой жидкости, то механизмы функционируют нормально; если меньше 1/3–1/2, то замедленно; если «мочи» остаётся в пузыре менее 1/3 от введённого количества, то практически механизмы, тормозящие акт мочеиспускания, нарушены; полное отсутствие тормозных рефлексов проявляется в том, что женщина не в состоянии остановить начавшийся акт мочеиспускания.

Способность самопроизвольно прерывать акт мочеиспускания позволяет судить о способности к сокращению поперечно- полосатых мышц тазового дна, участвующих в образовании сфинктерной системы мочевого пузыря и уретры (это m. bulbocavernosus, m. ishiocavernosus и m. levator ani), а также о состоянии сфинктерного аппарата мочевого пузыря. «Стоптест» может свидетельствовать не только о неспособности сфинктера к произвольному сокращению, но и о неспособности гиперактивного детрузора к удерживанию определённого количества мочи.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

При наличии заболеваний центральной и/или периферической нервной системы показана консультация невропатолога, эндокринолога, а в некоторых случаях и консультация психолога.

ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРАКТИВНОГО МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Цель лечения - снижение частоты мочеиспусканий, увеличение интервалов между микциями, увеличение ёмкости мочевого пузыря, улучшение качества жизни.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Основной метод терапии гиперактивного мочевого пузыря - лечение антихолинергическими препаратами, препаратами смешанного действия, антагонистами αадренорецепторов, антидепрессантами (трициклическими или ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина). Наиболее известные препараты - оксибутинин, толтеродин, троспия хлорид.

Антихолинергические препараты блокируют мускариновые холинорецепторы в детрузоре, предупреждая и значительно снижая действие на него ацетилхолина. Этот механизм и приводит к уменьшению частоты сокращения детрузора при его гиперактивности. Известно пять типов мускариновых рецепторов (М1–М5), из них в детрузоре - М2 и М3.

Толтеродин - конкурентный антагонист мускариновых рецепторов, обладающий высокой селективностью в отношении рецепторов мочевого пузыря по сравнению с рецепторами слюнных желёз. Хорошая переносимость препарата позволяет применять его длительно у женщин всех возрастных групп. Толтеродин назначают по 2 мг дважды в день.
Троспия хлорид - антихолинергический препарат, обладающий ганглиоблокирующей активностью - четвертичное аммониевое основание, оказывает расслабляющее действие на гладкую мускулатуру детрузора мочевого пузыря как за счёт антихолинергического эффекта, так и вследствие прямого антиспастического влияния за счёт снижения тонуса гладкой мускулатуры мочевого пузыря. Механизм действия этого препарата состоит в конкурентном ингибировании связывания ацетилхолина с рецепторами постсинаптических мембран гладкой мускулатуры. Действующее вещество обладает большей гидрофильностью, чем третичные соединения. Поэтому препарат практически не проникает через гематоэнцефалический барьер, что способствует его лучшей переносимости, обеспечивая отсутствие побочных эффектов.
Троспия хлорид назначают по 5–15 мг 2–3 раза в день.
Оксибутинин - препарат с сочетанным механизмом действия, так как обладает (наряду с антихолинергической активностью) спазмолитическим и местноанестезирующим действием. Препарат назначают по 2,5–5 мг 2–3 раза в день.
Препарат нуждается в подборе дозы в связи с выраженностью побочных эффектов - сухость во рту, дисфагия, диспепсия, запоры, тахикардия, ксерофтальмия.
Солифенацин - один из новых препаратов для лечения гиперактивного мочевого пузыря. Солифенацин - антагонист мускариновых рецепторов, обладает большей функциональной селективностью в отношении мочевого пузыря по сравнению с другими органами. Препарат применяют при гиперактивности детрузора пероральным путём.
♦Существенный положительный факт для женщин репродуктивного возраста - у солифенацина не было выявлено взаимодействия с комбинированными пероральными контрацептивами (таким образом, возможно их одновременное применение).
♦После лечения солифенацином на протяжении 12 нед качество жизни пациенток, по данным анкеты Кинга (The King’s Health Questionnaire - KHQ), получившей международное признание и охватывающей практически все сферы жизни женщины, улучшилось на 35–48%; при этом отмечено повышение активности, самооценки и сексуальности.
αАдреноблокаторы показаны при инфравезикальной обструкции и нестабильности уретры.
Тамсулозин по 0,4 мг 1 раз в сутки утром или вечером;
Теразозин по 1–10 мг 1–2 раза в сутки (максимальная доза 10 мг/сут);
Празозин 0,5–1 мг 1–2 раза в день;
Альфузозин 5 мг 1 раз в сутки после еды.

Трициклические антидепрессанты: имипрамин 25 мг 1–2 раза в сутки.

Ингибиторы обратного захвата серотонина: дулоксетин.

Длительность терапии (обычно большая) гиперактивного мочевого пузыря и ургентного недержания мочи определяет интенсивность симптомов. После отмены препаратов симптомы возобновляются у 70% пациенток, что требует проведения повторных курсов или постоянного лечения.

Эффективность лечения оценивают по данным дневников мочеиспускания, субъективной оценке своего состояния самой пациенткой. Уродинамические исследования проводят по показаниям: у больных с отрицательной динамикой на фоне проводимой терапии, у женщин с неврологической патологией.

Всем пациенткам в постменопаузе одновременно проводят заместительную гормонотерапию в виде свечей эстриола при отсутствии противопоказаний.

ЛЕЧЕНИЕ СТРЕССОВОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ

Неоперативные методы лечения могут быть показаны больным с лёгкой степенью недержания мочи.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ

Наиболее эффективный метод лечения стрессового недержания мочи - хирургическое вмешательство. В настоящее время преимущество отдают малоинвазивным слинговым операциям с применением синтетических протезов - уретропексии свободной синтетической петлёй (TVT, TVTO).
При сочетании стрессового недержания мочи с цистоцеле, неполным или полным выпадением матки и стенок влагалища основной принцип хирургического лечения - восстановление нормального анатомического положения органов малого таза и тазовой диафрагмы абдоминальным, вагинальным или комбинированным доступом (экстирпация матки с использованием кольпопексии собственными тканями или синтетическим материалом). Вторым этапом выполняют кольпоперинеолеваторопластику и при необходимости - уретропексию свободной синтетической петлёй (TVT, TVTO).

ЛЕЧЕНИЕ СМЕШАННОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ

К сложной форме недержания мочи относят стрессовую инконтиненцию в сочетании с пролапсом гениталий и детрузорной гиперактивностью, а также рецидивные формы заболевания. Однозначного подхода к лечению пациенток со смешанной инконтиненцией и пролапсом гениталий, которые составляют наиболее тяжёлый контингент больных, до сих пор нет.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ

При отсутствии выраженного пролапса половых органов лечение пациенток со смешанным типом недержания мочи начинают с приёма антимускариновых препаратов (см. выше). Всем пациенткам в постменопаузе одновременно с этими средствами рекомендуют гормонотерапию в виде местного применения свечей или крема, содержащих натуральный эстроген - эстриол.

После проведённой консервативной терапии около 20% пациенток отмечают значительное улучшение состояния.

Сочетание недержания мочи при напряжении и нестабильности детрузора следует начинать лечить медикаментозно, что может уменьшить необходимость в хирургическом вмешательстве.

Предварительная терапия мхолинолитиками и ноотропными средствами (пирацетам, никотиноил гаммааминомасляная кислота) создаёт предпосылки для восстановления нормального механизма мочеиспускания за счёт улучшения сократительной способности детрузора, восстановления кровообращения мочевого пузыря и уретры.

При выраженном опущении и выпадении внутренних половых органов, обструктивном мочеиспускании и нереализованной сфинктерной недостаточности целесообразно первоначально произвести коррекцию пролапса гениталий и антистрессовую операцию, после чего решить вопрос о необходимости медикаментозного лечения.

Оптимальный выбор лечебной тактики, а следовательно, и получение наиболее высоких результатов зависит от качества дооперационной диагностики и уточнения первичноследственной связи сочетанной патологии.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ

Необходимость хирургического вмешательства у таких больных - дискуссионный вопрос. Многие считают, что необходим длительный курс медикаментозной терапии с применением антихолинергических препаратов, другие доказывают необходимость комбинированного лечения - хирургической коррекции стрессового компонента и последующего медикаментозного лечения. Эффективность коррекции симптомов инконтиненции у таких больных до недавнего времени не превышала 30–60%.

Этиологически недостаточность замыкательного аппарата уретры имеет много общего с опущением женских гениталий и практически всегда сочетаются. По данным отечественных акушеров-гинекологов, пролапс гениталий диагностируют у 80% пациенток со стрессовым недержанием мочи и в 100% случаев у больных со смешанной инконтиненцией. Поэтому принципы лечения должны предусматривать восстановление сфинктерных механизмов уретры, нарушенной анатомии малого таза и реконструкцию тазового дна.

Принятие решения о необходимости хирургического лечения пациенток со смешанной формой недержания мочи происходит после 2–3 мес консервативного лечения. Этот срок достаточен для того, чтобы оценить изменения, которые происходят на фоне терапии.

Объём операции зависит от сопутствующего гинекологического заболевания, степени пролапса гениталий, возраста и социальной активности женщины. Наиболее предпочтительный метод коррекции стрессовой инконтиненции - уретропексия свободной синтетической петлёй (TVTО). Немаловажный фактор для достижения хороших функциональных
результатов у пациенток со сложной и смешанной формами инконтиненции - не только своевременная диагностика нереализованной сфинктерной недостаточности, но и выбор гинекологической операции для коррекции пролапса гениталий. По данным ряда исследователей, вероятность исчезновения клинических проявлений императивного недержания мочи после хирургической коррекции пролапса составляет почти 70%.

Эффективность хирургического лечения у пациенток со смешанной и сложной формами недержания мочи необходимо оценивать по следующим параметрам:

ликвидация симптомов ургентности;
восстановление нормального мочеиспускания;
восстановление нарушенных анатомических взаимоотношений органов малого таза и тазового дна.

Критерии положительной оценки операции включают и удовлетворённость пациентки результатами лечения.

Ультрасонографическое исследование (двухмерное сканирование и трёхмерная реконструкция изображения) позволяет выявить признаки несостоятельности сфинктера уретры (широкая и короткая уретра, минимальная ёмкость мочевого пузыря, воронкообразная деформация уретры). Это расценивают как «нереализованную» сфинктерную недостаточность, которая реализуется после коррекции пролапса гениталий у 15,4% больных с полным или неполным выпадением матки.

Ультразвуковое исследование с трёхмерной реконструкцией изображения позволяет избежать ошибочной оперативной тактики. В случаях, когда имеется сочетание пролапса гениталий c выраженным цистоцеле и сфинктерной недостаточностью, клинически у таких пациенток при влагалищном исследовании возможно определить только опущение и выпадение внутренних половых органов, а по данным КУДИ - обструктивный тип мочеиспускания. Если не принимать во внимание данные УЗИ и трёхмерной реконструкции изображения, то, как правило, объём хирургического вмешательства ограничивают операцией, корригирующей пролапс гениталий. В послеоперационном периоде при восстановлении нормальных анатомических взаимоотношений органов исчезает механизм обструкции уретры и появляется возможность для клинической реализации симптомов недержания мочи при напряжении, обусловленной сфинктерной недостаточностью. Проявление симптомов инконтиненции в данном случае расценивают как рецидив и недостаточную эффективность оперативного лечения.

Показания для оперативного лечения пациенток со смешанной формой инконтиненции - значительный пролапс гениталий, наличие гинекологического заболевания, требующего хирургического лечения, недостаточная эффективность медикаментозного лечения и преобладание симптомов стрессовой инконтиненции.

Основные принципы хирургической коррекции у пациенток со смешанной и сложной инконтиненцией: применение комбинированных технологий с низким риском развития рецидива основного заболевания (пролапса гениталий и симптомов недержания мочи при напряжении) и хорошими функциональными результатами, коррекция функциональных расстройств смежных органов, прежде всего тазового дна, создание нормальных анатомических взаимоотношений между органами малого таза, использование современных синтетических материалов с учётом несостоятельности собственной соединительной ткани.

Коррекцию пролапса гениталий производят как абдоминальным, так и влагалищным доступом. При необходимости выполняют гистерэктомию в качестве «базовой» операции. При выполнении чревосечения фиксацию купола влагалища производят апоневротическим, синтетическим лоскутом или за счёт связочного аппарата матки. Вагинопексия не осложняет операцию, физиологически обоснована, позволяет одновременно произвести репозицию мочевого пузыря и прямой кишки, восстановить или улучшить нарушенные функции тазовых органов. Операция не приводит к тяжёлым интра и послеоперационным осложнениям, позволяет значительно сократить частоту рецидивов.

Кольпоперинеолеваторопластика - обязательный второй этап коррекции генитального пролапса, одновременно выполняют и антистрессовую операцию (уретропексия свободной синтетической петлёй - TVT или TVTO).

Вагинальный доступ позволяет одномоментно устранить и пролапс гениталий, и симптомы недержания мочи при напряжении.

При выполнении влагалищной гистерэктомии рекомендуют использование синтетических проленовых протезов (Gynemesh soft, TVMtotal, TVManterior, TVMposterior). Уретропексию свободной синтетической петлёй (TVT или TVTO) выполняют одномоментно.

Симптомы гиперактивного мочевого пузыря после операции сохраняются примерно у 34% больных.
Эффективность комбинированного хирургического лечения с применением антистрессовой технологии свободной синтетической петлёй составила 94,2% при сроке наблюдения до 5 лет.

Такую щекотливую проблему, как недержание мочи при половом акте, решить несложно. Бесконтрольное мочеиспускание во время секса со временем приводит к нарушениям в сексуальной сфере. Половые отношения разрушаются страхом, что во время занятий сексом произойдет непроизвольное выделение мочи. Слабые мышцы мочеполовой системы - вот главная причина болезни, при физическом напряжении мочевик не может сокращаться, и моча выделяется неконтролируемо.

Как и почему возникает у женщин и мужчин?

Главной причиной неконтролируемого мочеиспускания во время секса являются ослабленные мышцы мочевого пузыря. Здоровое мышечное функционирование нарушается по следующим причинам:

послеродовое мышечное ослабление из-за растяжения;
проведенное хирургическое вмешательство в области таза и, как следствие, повреждение тканевых соединительных структур;
нарушенное анатомическое строение органов, что находятся в тазовой области;
климакс, что сопровождается гормональными изменениями - снижается количество эстрогена и начинается старение мышечных тканей;
поврежденная структура сфинктера;
опущение стенок влагалища;
нарушение функций ЦНС, что влечет за собой нарушение работы мочеполовых органов.

Риск появления во время секса неконтролируемого мочеиспускания у женщин возрастает с годами. Но нередко бывает и в молодом возрасте. У некоторых мужчин также присутствует проблема недержания мочи при занятиях сексом. Она может быть вызвана травмой нервов, генетическими отклонениями и процессами старения. Первые незначительные симптомы недержания мочи при занятиях сексом - сигнал к посещению врача.

Можно ли избавиться от проблемы?

Проблему недержания может спровоцировать много причин.

Наиболее действенный метод - восстановить упругость мышечной ткани мочеполовой системы с помощью занятий и тренировок. Правильно подобранные упражнения восстанавливают мышечную упругость и избавляют от недержания мочи во время секса. Действенный метод тренировки - специально разработанные для мышц мочеполовой системы тренировки по Кегелю. Можно использовать специальные тренажеры и успешно заниматься дома.

Если упражнения и занятия с тренажером не приносят результатов, возможно врач назначит оперативное вмешательство. Не стоит забывать, что неправильный образ жизни способствует развитию патологии. Чрезмерное употребление алкоголя, курение, малоподвижный образ жизни усиливают неприятные симптомы. При недержании мочи во время полового акта желательно предварительно посетить туалет. Сексуальный контакт должен быть при пустом мочевике.

Сексуальная дисфункция у женщин - широко распространенное состояние, возникающее в результате воздействия сразу нескольких факторов: биологических, психологических и межличностных. Согласно данным Американского института национального здоровья, 20- 80% женщин страдают сексуальными дисфункциями, такими как снижение либидо, отсутствие оргазма, нарушения любрикации, а 20 % из них не испытывают удовольствия от сексуальных отношений.

Недержание мочи при половых контактах непосредственным образом влияет на женскую сексуальную функцию и негативно сказывается на качестве сексуальной жизни. А недержание мочи при оргазме, как правило, связано с гиперактивностью мочевого пузыря.

Нарушения оргазма - постоянное или периодическое отсутствие (замедление) оргазма при нормально протекающей фазе возбуждения. Врожденная генерализованная аноргазмия проявляется в отсутствии оргазма на протяжении всей сексуальной жизни.

Врожденная ситуационная аноргазмия - отсутствие оргазма с партнёром, в то время как при мастурбации женщина иногда оргазм испытывает.

О приобретённой генерализованной аноргазмии следует говорить, если больная перестала испытывать оргазм, хотя ранее такой проблемы не наблюдалось.

К проблемам, связанным с удовлетворенностью сексуальной жизнью относят неудовлетворённость достижением эмоционального единения во время полового акта между женщиной и её партнёром, неудовлетворённость сексуальной связью со своим партнёром и неудовлетворённость полнотой половой жизни.

Многие женщины испытывают различные болевые ощущения во время интимных отношений с партнером, такие как боль во влагалище при половом акте (диспареуния), спазм гладкой мускулатуры наружной трети влагалища, возникающий при попытке введения полового члена во влагалище, или вагинизм. Такие сексуальные расстройства могут быть врожденными и приобретенными, ситуационными и генерализованными, а по этиологии - органическими, психогенными, смешанными или неизвестной этиологии.

Синдром хронической тазовой боли – это постоянная или периодически возникающая боль в области таза, сочетающаяся с симптомами нижних мочевых путей, сексуальными дисфункциями, расстройствами кишечника или гинекологическими заболеваниями. Как правило, для постановки такого диагноза, необходимо исключить инфекционные заболевания мочеполовых органов и желудочно-кишечного тракта при помощи полноценного обследования, которое можно пройти в Европейском Медицинском Центре.

Гинекологический осмотр

При влагалищном обследовании определяют наличие рубцовой деформации влагалища и уретры (вследствие перенесенных оперативных вмешательств или лучевой терапии); размер переднего влагалищного свода; положение уретры и шейки мочевого пузыря; наличие и форму цистоцеле и ректоцеле; положение шейки и тела матки.

При оценке слизистой оболочки вульвы и влагалища специалист будет обращать внимание на наличие атрофических изменений, которые могут указывать на недостаток эстрогена, приводящего к снижению тонуса уретры и нарушению ее замыкающей функции.

Определение непроизвольного выделения мочи при кашле или натуживании (кашлевой тест) - пожалуй, наиболее важный тест, который выполняется при гинекологическом осмотре. В случае непроизвольного выделения мочи при кашле, предварительным диагнозом может стать недержание мочи при напряжении.

Врачами Урологической клиники ЕМС накоплен значительный опыт диагностики, а также консервативного и хирургического лечения всех вышеперечисленных заболеваний. В нашей Клинике специалисты помогают женщинам решить подобные проблемы, вернуться к активному образу жизни, обрести уверенность в себе.

Больше половины женщин хотя бы раз сталкиваются с проблемой недержания мочи. Иногда оно возникает у молодых девушек после родов, иногда причиняет неудобства пожилым людям, а некоторых сопровождает на протяжении долгого времени.

Страх упустить мочу может приводить к психологическим, сексуальным расстройствам, вызывать депрессивные состояния и препятствовать личностному и карьерному росту. Инкотиненция (другое название недержания) всегда снижает качество жизни, поэтому требует особого внимания.

Существует даже специальная международная организация по удержанию мочи, которая проводит исследования и разрабатывает всевозможные методы лечения. Недержанием мочи специалисты называют любое непроизвольное ее выделение. Но в зависимости от условий, времени суток, обстоятельств недержания выделяют несколько его видов.

Виды недержания мочи

стрессовое
императивное (ургентное)
смешанное
другие виды (непрерывное подтекание мочи, ночное недержание, неосознанное недержание)
ятрогенное недержание (вследствие приема лекарств)

Первые три вида встречаются наиболее часто и характерны именно для женщин.

Стрессовое недержание мочи

Данный вид недержания составляет половину всех случаев неконтролируемого мочеиспускания. Основной причиной этого состояния является неправильная работа специальной мышцы – сфинктера мочеиспускательного канала. Ослабление этой мышцы совместно с периодическим повышением внутрибрюшного давления приводят к подтеканию мочи или даже полному опорожнению мочевого пузыря.

Симптомы стрессового недержания мочи

подтекание мочи в различных количествах при физической нагрузке, смехе, кашле, половом акте, натуживании
отсутствие непреодолимых позывов к мочеиспусканию
иногда – сочетание с недержанием газов и кала

Причин, по которым может возникнуть стрессовое недержание мочи, огромное множество

Беременность

Почти все женщины в интересном положении испытывают неудобства в связи с подтеканием небольшого количества мочи. Они вынуждены планировать свои прогулки, исходя из расположения туалетов. Причем в первые недели беременности и незадолго до родов симптомы недержания проявляются сильнее. Связано это с измененным гормональным фоном и давлением матки на органы малого таза.

Особенно часто недержание возникает после самостоятельных родов крупным плодом с разрезом промежности и другими манипуляциями. В результате повреждаются мышцы и связки тазового дна, внутрибрюшное давление распределяется неравномерно и сфинктер перестает выполнять свою функцию. Именно после разрывов или неаккуратных разрезов промежности (эпизиотомии) к недержанию мочи присоединяется недержание газов и кала.

Операции на органах малого таза

Любые вмешательства, связанные с маткой, мочевым пузырем, прямой кишкой, вызывают спаечный процесс и изменения давления в малом тазу. Кроме того, операции иногда осложняются свищами между органами, что тоже ведет к недержанию мочи.

Возрастные изменения

С возрастом уменьшается эластичность связок и тонус мышц, что неизбежно приводит к дисфункции сфинктера. После наступления климакса организм испытывает дефицит эстрогенов, что является причиной недержания мочи у пожилых женщин.

Помимо этих основных причин существуют факторы риска. Они могут быть фоном для развития недержания мочи, но их наличие не обязательно приведет к этому заболеванию.

Факторы риска

европеоидная раса
наследственность (при наличии заболевания у ближайших родственниц или случаев энуреза в детстве риск недержания больше)
ожирение (особенно в сочетании с сахарным диабетом)
неврологические заболевания (инсульт, инфаркт, паркинсонизмы, травмы позвоночника)
инфекция мочевыводящих путей
расстройства пищеварения
прием некоторых медикаментов
анемия

Стрессовое недержание мочи доставляет женщинам массу неприятностей. Отказ от занятий спортом, боязнь упустить мочу на людях, постоянное нервное напряжение отрицательно сказываются на здоровье. Поэтому важно не стесняться и не замалчивать эту тему, а вовремя обращаться к врачу.

Императивное недержание

В норме позыв на мочеиспускание появляется после накопления в пузыре определенного количества мочи. Чувствуя этот позыв, женщина может его успешно сдерживать до ближайшей туалетной комнаты. При повышенной реактивности мочевого пузыря даже небольшого количества мочи достаточно для возникновения сильного, нестерпимого позыва. И если рядом по счастливой случайности не окажется туалета, то есть риск упустить мочу.

Причиной возникновения этого недуга считают гиперреактивный мочевой пузырь. По причине особой подвижности психики и скорости нервных импульсов мышцы сфинктера и мочевого пузыря реагируют на малейшие раздражения. Поэтому мочу можно упустить при небольшом ее скоплении в пузыре, особенно если присутствует какой-либо внешний раздражитель (яркий свет, звук льющейся воды и т.п.)

Основные симптомы императивного недержания

частые позывы на мочеиспускание
позывы почти всегда внезапные
неудержимое желание помочится
возникновение позывов часто провоцируется внешними обстоятельствами

Факторы риска возникновения императивных позывов точно такие же, как и при стрессовом недержании, потому что эти виды часто сочетаются.

Дифференциальная диагностика недержания мочи

Ятрогенное недержание

Некоторые лекарственные средства в списке своих побочных эффектов имеют нарушение мочеиспускания:

адреномиметики (псевдоэфедрин) могут вызывать задержку мочи с последующим ее недержанием, применяются для лечения заболеваний бронхов;
все мочегонные средства;
колхицин (для лечения подагры);
некоторые препараты с эстрогенами;
седативные препараты и

После окончания приема этих препаратов неприятные симптомы уходят сами собой.

Другие виды недержания

Более редкие причины упускания мочи обычно связаны с органической патологией. Это могут быть повреждения головного и спинного мозга в результате опухолевых процессов, травм, инсультов, рассеянного склероза.

Установить точную причину проблемы сможет только врач. Обычно при недержании женщины обращаются к гинекологам и урологам. В последнее время появилась узкая специальность – урогинекология, которая занимается вопросами женской мочеполовой сферы.

Обследование при недержании мочи

Подробный рассказ врачу о жалобах

Имеют значение факторы, провоцирующие недержание, время появления симптомов, их тяжесть, дополнительные жалобы. Кроме того, нужно расспросить маму, бабушку, сестер о похожих симптомах, чтобы выявить наследственную предрасположенность. Обязательно отметить, если в детстве были случаи хронического ночного энуреза.

Можно заполнить анкету, созданную специально для людей с проблемой недержания. Опросник симптомов недержания мочи, ISQ (Incontinence Symptom Questionnaire):
1. На протяжении какого времени Вы отмечаете симптомы недержания?
2. Изменился ли объем упускаемой мочи от момента начала заболевания?
3. Как изменилось число случаев недержания мочи с момента их появления?
4. Укажите, как часто выполнение приведенных ниже действий приводит к возникновению недержания (никогда, иногда, часто).

физические упражнения, включая бег, спортивные состязания
чихание
кашель
подъем тяжестей
изменение положения тела: переход из сидячего в вертикального положение
вид или звук журчащей воды
психоэмоциональное напряжение
переохлаждение

5. Беспокоят ли Вас непреодолимые позывы на мочеиспускание?
6. Как долго Вы можете удерживать мочу при появлении позыва?
7. Как часто Вы теряете мочу?
8. Когда чаще происходит недержание мочи?
9. Ощущаете ли Вы промокание белья без позывов на мочеиспускания?
10. Вы просыпаетесь ночью, чтобы мочиться?
11. Пожалуйста, укажите, сколько мочи Вы обычно теряете.
12. Оцените по 5-бальной шкале степень влияния недержания мочи на Вашу повседневную жизнь: _____ (0 — не влияет, 5 — значительно влияет).

Ведение дневника мочеиспусканий

Подробные записи об актах мочеиспускания и случаях недержания мочи помогут врачу поставить правильный диагноз и назначить лечение.

Время	Какую жидкость Вы приняли и в каком количестве? (вода, кофе, сок, пиво и т. д.)	Сколько раз вы помочились за один час?	Какое количество мочи? (немного, средне, много) или укажите в мл	Испытывали ли Вы нестерпимый позыв к мочеис- пусканию?	Был ли у Вас эпизод непроиз- вольного выделения мочи?	Сколько мочи выделилось во время этого эпизода? (немного, средне, много) или укажите в мл	Чем Вы были заняты во время непроиз- вольного выделения мочи?
7:00 -8:00	Чай, 200мл	1	Немного	—	—	—	—
8:00 -9:00	—	1	Немного	да	да	немного	Занималась утренней пробежкой
9:00 –10:00
10:00 -11:00

PAD-тест

Зачастую понятия «много» и «мало» у разных женщин отличаются, поэтому трудно оценить степень заболевания. Тут на помощь врачам приходит тест с прокладками, или PAD-тест. Этот метод используют для получения объективных данных о количестве упускаемой мочи.

Для исследования женщине необходимо носить урологические прокладки, взвешивая их до и после использования. Длительность теста может разниться от 20 минут до двух суток, чаще – около 2 часов. При выполнении короткого теста рекомендуется выпить пол-литра негазированной воды.

Влагалищное исследование

Осмотр половых органов с помощью гинекологических зеркал необходим для исключения других заболеваний. При обследовании врач может обнаружить:

атрофию слизистой оболочки влагалища. После менопаузы сухость половых органов, связанная с дефицитом эстрогенов, может усугублять недержание мочи
выпадение или опущение органов малого таза (см. )
крупные свищи

При осмотре проводится кашлевая проба: при покашливании можно заметить выделение мочи из уретры.

Анализ мочи

Очень часто при воспалительных изменениях органов мочеполовой системы возникает недержание малых порций мочи. Поэтому обнаружение лейкоцитов, эритроцитов или бактерий в моче дает повод для обследования на предмет инфекций. Для получения точного результата нужно знать основные правила сбора мочи:

использовать первую, «утреннюю» мочу
собирать среднюю порцию мочи
проводить тщательный туалет влагалища перед мочеиспусканием
во время сбора прикрывать влагалище чистой тканью

Визуализация (УЗИ, МРТ)
Уродинамические исследования (позволяют выяснить тип недержания)

Лечение недержания мочи

В зависимости от причины недержания мочи у женщин лечение проводят гинекологи, урологи в поликлинике или хирурги в стационаре.

общие методы лечения
лечение стрессового недержания
лечение императивного недержания

Терапию любого вида недержания мочи нужно начинать с самых простых и доступных методов. К таким методам относятся коррекция образа жизни и специальные упражнения. Это коррекция образа жизни:

Контроль веса при ожирении	необходимый этап в лечении всех видов недержания мочи. Лишние килограммы постоянно увеличивают внутрибрюшное давление, нарушают нормальное расположение органов, вызывая нарушения мочеиспускания. В зависимости от степени ожирения используют психологическое, медикаментозное или хирургическое лечение.
Уменьшение потребления кофе, чая и других напитков, содержащих кофеин	Кофеинсодержащие напитки провоцируют учащенное мочеиспускание, поэтому риск упустить мочу возрастает в разы. Но чрезмерное ограничение употребления жидкости тоже нежелательно: недержание это не уменьшит, а на общем самочувствии скажется отрицательно.
Отказ от курения	С целью выявления прямой связью между табакокурением и недержанием проведено огромное число исследований, но тема до сих пор остается неизученной. С точностью можно сказать только, что хронические никотиновые бронхиты при стрессовом недержании мочи являются огромной проблемой, так как при каждом кашлевом движении женщина упускает мочу. К этому же пункту можно отнести и лечение хронических заболеваний дыхательных путей.
Установление режима мочеиспускания	Этот метод дает очень хорошие результаты при императивном недержании. Суть его заключается в посещении туалета в строго определенные часы, вне зависимости от силы позыва. Сначала интервалы между мочеиспусканиями не превышают 30-60 минут, но со временем можно выработать более удобный режим.
Тренировка мышц тазового дна	Главной целью такой тренировки является приведение в тонус мышц, восстановление функции сфинктера и регуляция фаз наполнения и мочеиспускания. С помощью специальных упражнений и приспособлений женщина может полностью взять под контроль мышцы сфинктера, исключив внезапное упускание мочи.
Лечение хронических заболеваний дыхательных путей Психологическая установка на отвлечение от желания помочиться

Упражнения Кегеля

Суть такой гимнастики максимально проста. Для начала необходимо «найти» нужные мышцы тазового дна: перивагинальные и периуретральные. С этой целью нужно сидя вообразить позыв на мочеиспускание и попытаться удержать эту воображаемую струю мочи. Мышцы, задействованные в этом процессе, нужно регулярно тренировать.

Трижды в день производить их сокращение и расслабление, постепенно увеличивая время выполнения сокращений от нескольких секунд до 2-3 минут. Этот процесс будет незаметен для окружающих, поэтому можно заниматься не только дома, но и на работе, за рулем в пробке и в любое свободное время.

После установления контроля над мышцами в состоянии покоя можно усложнить задание: пытаться сокращать их при кашле, чихании и других провоцирующих факторах. Можно разнообразить и манипуляции с мышцами для достижения лучшего эффекта.

медленные сжатия
быстрые сокращения
выталкивания (по аналогии с потужным периодом родов)
задержка струи во время реального мочеиспускания

Тренировка с применением биологической обратной связи

Главным недостатком простых упражнений Кегеля является невозможность контроля их выполнения. Иногда женщины вместе с необходимыми мышцами напрягают и другие, увеличивающие внутрибрюшное давление. Это не только сводит на нет всю тренировку, но и может усугубить проблему.

Комплекс упражнений с биологической обратной связью (БОС) включает в себя специальный аппарат для регистрации тонус мышц. С его помощью можно контролировать правильность выполнения сокращений, а при необходимости – произвести электростимуляцию. БОС–тренинг доказано улучшает тонус мышц и контроль над мочеиспусканием.

Противопоказания к БОС-тренингу:

воспалительные заболевания в фазе обострения
тяжелые заболевания сердца, почек, печени

Использование специальных тренажеров

Для тренировки создано много компактных приспособлений, позволяющих укрепить мышцы тазового дна с максимальной эффективностью и выполнить все необходимые при недержании мочи у женщин упражнения.

К одному из таких тренажеров относится PelvicToner. Этот прибор, основанный на свойствах пружины, позволяет постепенно и правильно наращивать нагрузку на интимные мышцы, укрепляя их. Он прост в использовании и уходе, а эффект от его подтвержден клиническими испытаниями.

Психологический тренинг

При сильных позывах к мочеиспусканию можно попробовать отвлечься от мысли об этом. У каждого найдутся свои способы: подумать о планах на день, почитать интересную книгу, подремать. Главная задача – заставить мозг забыть о походе в туалет хотя бы на короткий промежуток.

Лечение стрессового недержания

Помимо общих методов борьбы с недержанием, описанных выше, для терапии стрессового недержания требуется вмешательство врача. Консервативное лечение с помощью лекарств не имеет большой популярности, так как помогает лишь в небольшом количестве случаев.

Медикаментозное лечение :

При легкой степени стрессового недержания, когда анатомические структуры сохранили свою целостность, иногда используют:

Адреномиметики (Гутрон) повышают тонус сфинктера и уретры, но при этом действуют и на тонус сосудов. Применяют крайне редко из-за малой эффективности и побочных эффектов (повышение артериального давления)
Антихолинэстеразные препараты (Убретид) также повышают тонус мышц. Рекомендован женщинам, у которых по результатам обследований выявлена гипотония мочевого пузыря.
Антидепрессант Дулоксетин (Симбалта), эффективный в половине случаев, но обладающий побочными действиями на пищеварительную систему.

Лечение стрессового недержания таблетками проводят очень редко из-за частых рецидивов и побочных эффектов.

Оперативное лечение

При стрессовом недержании мочи у женщин операция является методом выбора. Существует несколько хирургических манипуляций, различающихся по сложности исполнения. Предпочтение той или иной операции отдается в зависимости от степени недержания и анатомических особенностей уретры женщины.

Противопоказанием ко всем видам хирургического лечения являются:

злокачественные новообразования
воспалительные заболевания органов малого таза в фазе обострения
сахарный диабет в фазе декомпенсации
заболевания свертывающей системы крови

Слинговые операции (TVT и TVT-O)

Эти вмешательства малоинвазивные, длятся около 30 минут, проводятся под местной анестезией. Суть вмешательства крайне простая: введение под шейку мочевого пузыря или уретру специальной синтетической сетки в виде петли.

Эта петля удерживает уретру в физиологичном положении, не позволяя моче вытекать при повышении внутрибрюшного давления.

Для введения этой сетки делают один или несколько маленьких разрезов во влагалище или паховых складках, косметического дефекта они не образуют. Со временем сетка как бы врастает в соединительную ткань, прочно фиксируя уретру.

Восстановление после таких операций наступает очень быстро, эффект ощущается практически сразу. Несмотря на привлекательность слинговых операций, вероятность рецидивов все-таки сохраняется. Кроме того, при нестабильности детрузора и анатомических дефектах уретры это хирургическое вмешательство может оказаться безрезультатным.

Несмотря на вышеописанные трудности, малоинвазивные петлевые операции являются золотым стандартом в лечении стрессового недержания.

Инъекции объемообразующих препаратов

В ходе процедуры под контролем цистоскопа в подслизистую оболочку уретры вводится специальное вещество. Чаще это синтетический материал, не вызывающий аллергии.

В результате происходит возмещение недостающих мягких тканей и фиксация уретры в нужном положении. Процедура малотравматична, проводится в амбулаторных условиях под местной анестезией, но также не исключает рецидивов.

Лапароскопическая кольпосуспензия по Burch

Операция проводится под общим наркозом, чаще лапароскопическим доступом. Ткани, расположенные вокруг уретры, как бы подвешивают к паховым связкам. Эти связки очень прочные, поэтому отдаленные результаты операции весьма убедительны.

Но в связи с типом наркоза и сложностью процедуры кольпосуспензия имеет больше противопоказаний и осложнений, чем слинговые операции. Обычно такое вмешательство проводят после несостоятельной петлевой процедуры либо при нарушениях анатомического строения мочеполового аппарата.

Кольпорафия

Ушивание влагалища специальными рассасывающимися нитями, применяемое при пролапсе органов малого таза. Операция имеет ряд осложнений (рубцевание ткани, например) и теряет эффект через несколько лет.

Лечение императивного недержания

В отличие от стрессового недержания, при императивных позывах хирургическое лечение неэффективно. Всем женщинам с такой проблемой в первую очередь рекомендовано пробовать общие методы лечения (немедикаментозные). Только при их неэффективности можно задуматься о терапии лекарствами.

Медикаментозное лечение

При лечении императивного недержания мочи у женщин таблетки оказываются весьма эффективными. Существуют несколько классов лекарств, главной задачей которых является восстановление нормальной нервной регуляции мочеиспускания.

Препараты, снижающие тонус стенки мочевого пузыря, уменьшают силу и частоту ее сокращений. Самые распространенные лекарства: Дриптан, Детрузитол, Спазмекс, Везикар.
Препараты, расслабляющие мочевой пузырь в фазу наполнения и улучшающие его кровообращение: Дальфаз, Кальдура, Омник.
При недержании у женщин климактерического возраста, когда налицо дефицит эстрогенов, используют заместительную гормональную терапию или специальные мази. Примером такой мази является Овестин – крем, содержащий эстрогеновый компонент. Его использование позволяет уменьшить сухость и зуд слизистых, снизив частоту недержания мочи.

Лечение недержания мочи у женщин – сложная задача, требующая комплексного подхода и четкого исполнения всех рекомендаций специалиста. Несколько простых правил позволят избежать или максимально отсрочить проявления этого недуга.

Профилактика недержания мочи

Поддерживать водный баланс организма. Для этого нужно выпивать 1.5-2 литра негазированной воды в день. Чрезмерное и недостаточное питье могут нанести вред здоровью.
Стараться создать собственный режим мочеиспускания. Вполне реально приучить себя опорожнять мочевой пузырь в определенное время. Например, с утра перед сборами на работу, во время обеденного перерыва, сразу по приходу домой посещать туалет и закреплять эту привычку.
Бороться с лишним весом (самостоятельно или с помощью специалиста)
Отказаться от вредных привычек
Сократить употребление кофеинсодержащих продуктов и соленостей
Вести борьбу с запорами, если таковые имеются. Для этого можно употреблять продукты, богатые клетчаткой (овощи, фрукты, особенно чернослив, инжир), пить достаточное количество жидкости, на ночь выпивать полстакана кефира. При хронических запорах можно использовать растительные послабляющие средства (после консультации врача (см. )
Заниматься укреплением мышц тазового дна до планирования беременности, что позволит избежать разрывов промежности в родах
Радоваться жизни и сохранять позитивный настрой

Основные выводы:

Недержание мочи – очень распространенная проблема среди женщин.
Без лечения проблемы мочеиспускания вряд ли пройдут самостоятельно.
Для выяснения типа недержания нужно пройти обследование, в том числе необходимо заполнить анкету и вести дневник мочеиспусканий.
Стрессовое недержание лечится с помощью операций, а императивное – путем приема лекарств.
Можно самостоятельно заниматься профилактикой недержания, ведя правильный образ жизни и укрепляя мышцы тазового дна

Недержание мочи – серьезная проблема, требующая лечения. Лучше потратить немного времени на поход к врачу и ее устранение, чем всю жизнь стесняться и мучиться.

Непроизвольное выделение мочи во время напряжения: смеха, чиханья или кашля, физической работы и др.
Императивные позывы к мочеиспусканию - внезапное появление позыва к мочеиспусканию, который тут же сопровождается бесконтрольным выделением мочи.
Постоянное выделение небольшого количества мочи (подтекание) в течение всех суток.
Ощущение инородного тела во влагалище.
Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.
Ноктурия - необходимость пробуждения ночью для опорожнения мочевого пузыря.

Формы

Стрессовое недержание мочи - непроизвольное выделение мочи во время напряжения: смеха, чиханья или кашля, физической работы и др.
Ургентное недержание мочи (гиперактивный мочевой пузырь). Состояние характеризуется внезапным появлением позыва к мочеиспусканию, который тут же сопровождается бесконтрольным выделением мочи.
Смешанное недержание мочи - состояние, сочетающее признаки двух предшествующих расстройств. При физическом усилии, напряжении возникает внезапный позыв к мочеиспусканию, за которым следует неконтролируемое выделение мочи.
Постоянное недержание мочи - происходит выделение небольшого количества мочи (подтекание), но в течение всех суток.
Прочие формы недержания мочи (недержание мочи, возникающие в различных ситуациях, например, при половом акте, ночной энурез – подтекание мочи в ночное время и т. д.).

Причины

Причины недержания мочи:

нарушение работы мышцы, покрывающей мочевой пузырь (детрузора мочевого пузыря);
недостаточная сила и несвоевременное сокращение сфинктеров (мышечных жомов (клапанов), которые, сокращаясь, препятствуют току мочи) мочевого пузыря и мочеиспускательного канала;
слабость мышц тазового дна (мышц промежности, удерживающих внутренние органы в животе и участвующих в опорожнении прямой кишки и мочевого пузыря).

Факторы риска развития недержания мочи.

Возраст старше 40 лет.
Недостаток эстрогенов - женских половых гормонов в (периоде угасания половой функции).
Пороки развития (врожденные аномалии) мочевыделительной системы.
Травма мочевых путей или мышц промежности и их последствия:
- свищи (сообщения, каналы между мочевым пузырем, мочеиспускательным каналом и прямой кишкой, влагалищем или кожей промежности);
- рубцовые изменения мочеиспускательного канала, мочевого пузыря.
Опухоли органов мочевыделительной системы.
Заболевания нервной системы, приводящие к нарушению регуляции (управления) опорожнения мочевого пузыря.
(пролапс, выпадение) или неправильное положение органов малого таза (матки, влагалища, мочевого пузыря и др.).
Тяжелый физический труд, поднятие тяжестей, занятия тяжелой атлетикой.
Хронический (воспаление мочевого пузыря).
Прием некоторых лекарственных средств (например, адреноблокаторы – вещества, блокирующие рецепторы (чувствительные участки клеток) к медиаторам адреналиновой группы (это адреналин (гормон мозгового вещества надпочечников), норадреналин (гормон мозгового вещества надпочечников) и др.)).

Диагностика

Анализ жалоб и анамнеза заболевания (когда (как давно) появилось недержание мочи, связано ли с нагрузкой, волнением, сопровождается ли другими симптомами (жжением, резями, болями), предшествует ли выделению мочи позыв к мочеиспусканию и т. д.).
Анализ акушерско-гинекологического анамнеза (перенесенные гинекологические заболевания, травмы, операции, инфекции, передающиеся половым путем, беременности и т. д.).
Гинекологический осмотр с обязательным бимануальным (двуручным) влагалищным исследованием. Гинеколог двумя руками на ощупь (пальпаторно) определяет, правильно ли развиты половые органы, каковы размеры матки, яичников, шейки матки, их соотношение, состояние связочного аппарата матки и области придатков, их подвижность, болезненность и пр.
Общий анализ мочи для выявления возможных признаков заболеваний мочевыделительной системы.
Посев мочи на флору - исследование мочи в лаборатории для выявления роста бактерий, возможных возбудителей воспалительного процесса в мочевыделительной системе.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мочевыделительной и половой системы для обнаружения возможной патологии.
Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ). В процессе исследования мочевой пузырь наполняют стерильным раствором и наблюдают за работой мочевого пузыря, сфинктеров мочевых путей и актом мочеиспускания. Исследование необходимо для выяснения причины и вида недержания мочи. Информацию о процессе наполнения мочевого пузыря и акте мочеиспускания получают с помощью специальных датчиков, которые крепят на кожу промежности.
Цистоскопия - эндоскопическое исследование мочевого пузыря, которое заключается во введении в полость мочевого пузыря эндоскопа (длинной тонкой трубки с камерой на конце). С помощью эндоскопа удается получить изображение мочевого пузыря и происходящие в нем изменения.
Функциональные пробы:
- стоп-тест - попытка произвольно остановить мочеиспускание; проба характеризует состоятельность сфинктера (мышечного жома (клапана) мочеиспускательного канала;
- проба Вальсальвы - во время натуживания (напряжения мышц пресса и грудной клетки) возникает непроизвольное выделение мочи, что говорит о стрессовом виде недержания мочи;
- прокладочный тест - намокание гигиенической прокладки во время физического напряжения;
- кашлевая проба - непроизвольное выделение мочи при покашливании.

Консультация , .

Лечение недержания мочи у женщин

диета с исключением кофеина (без кофе, крепкого чая, колы, энергетических напитков, шоколада);
контроль массы тела, борьба с ожирением;
отказ от курения, алкогольных напитков;
опорожнение мочевого пузыря по часам.

Лечение недержания мочи у женщин зависит от формы недержания и его причин. Возможны следующие виды консервативного лечения:

упражнения для укрепления мышц промежности (упражнения Кегеля);
тренировка мочевого пузыря, установление привычного ритма мочеиспускания;
вспомогательные устройства для удержания мочеполовых органов в малом тазу (при их выпадении) или съемные обтураторы уретры (устройства, выполняющие функцию мышечных жомов (клапанов) - сфинктеров, которые препятствуют выделению мочи);
электростимуляция мышц промежности для их укрепления и восстановления их функции;
прием препаратов, расслабляющих мочевой пузырь;
заместительная гормональная терапия женскими половыми гормонами, если недержание мочи развивается у женщин в связи с климаксом (угасанием половой функции, снижением выработки женских половых гормонов).

Хирургическое лечение:

Петлевые, слинговые операции - создание искусственного сфинктера (клапана) мочеиспускательного канала из собственных тканей или синтетических материалов.
Периуретральные инъекции - введение в ткани веществ (коллаген, тефлон, жировая ткань и др.), увеличивающих их объем, что облегчает закрытие сфинктера мочеиспускательного канала.
Операции по фиксации мочевого пузыря при его неправильном положении.
Пластические операции по коррекции врожденных пороков развития мочеполовой системы.