Предотвращение рецидивов (ПР) - это бихевиористские стратегии, помогающие клиенту поддерживать нужное поведение после окончания курса терапии. Одна из аксиом психотерапии - если терапевт не примет мер, то клиент потеряет навыки.

Модель ПР основана на работах Марлатта по излечению алкоголизма, которые затем были расширены на область контроля за весом (Розенталь и Маркс, 1979), а также на поддержку навы­ков (Маркс, 1982, 1984). Исследования рецидивов показывают, что промахи, допущенные во время прохождения курса, имеют тенденцию повторяться в будущем. Например, при сбрасывании лишнего веса то, как клиент реагирует на первую свою неудачу в соблюдении диеты, очень характерно для последующих ситуаций. Можно утверждать, что в той или иной форме рецидивы встречаются у 100% клиентов. Ваша задача - построить про грамму, которая помогла бы клиенту справиться с рецидивом (обобщающая программа на пятой стадии интервью), с тем, что­бы вновь обретенные навыки не растерялись сразу же после окончания курса.

Таблица 9.2

МЕТОДЫ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ РЕЦИДИВОВ

Стратегии самоуправления, разработанные Робертом Марксом:

Пройдитесь по тексту этой инструкции, имея ввиду поведение, которое вам трудно поддерживать. Используйте ту же форму для предупреждения возможного рецидива у себя или у воображаемого клиента.

1. Выбор подходящего поведения.

Опишите в деталях поведение, которое вы хотели бы поддержать. Насколько часто оно вам будет нужно? Как вы понимаете, что произошел срыв?

2. Стратегия предупреждения рецидивов.

А. Стратегия поведения.

Вы согласны с тем, что произошел рецидив? В чем он состоит?

2.В чем разница между обучением трудному поведению и использованием его в трудных ситуациях?

3.Кто может помочь вам придерживаться желаемого поведения?

4.Каковы для вас ситуации с высоким уровнем риска? Какие именно люди, места и события провоцируют срыв?

Б. Стратегия рационального мышления

5.Какова ваша эмоциональная реакция на срыв или рецидив?

6.Что поможет вам мыслить более эффективно в трудных ситуациях или после срыва?

7.Какие дополнительные навыки вам нужны, чтобы удержаться? Настойчи­вость? Релаксация? Микротехники?

В. Стратегия определения желаемых выходов

8.Можете ли вы перечислить будущие выгоды вашего нового поведения?

9.Как вы сможете вознаградить себя за хорошо выполненную работу? Разра­ботайте конкретные поощрения и компенсации.

Г. Предсказание” последствий последнего рецидива

10.Опишите в деталях, как может произойти первый рецидив. Опишите людей, место, время, ваше предполагаемое эмоциональное состояние.

Факторы окружения (семья, работа, доступность сигарет или наркотиков) часто делают почти невозможными долговременные намерения. Чтобы клиент успешно справлялся с трудностями окружения, Маркс разработал четырехэтапную программу.

Табл. 9.2 дает ПР-программу в форме упражнения, которые вы можете попробовать сами, либо с конкретным клиентом. Заметим, что ПР-программы очень специфичны. Например клиент страдает от переедания и хочет похудеть. Задача терапевта - помочь клиенту уяснить несколько стратегий, которые предо­храняли бы его от переедания. Как только клиент научится би­хевиористским методикам поведения, например, есть только в специально определенных местах и в определенное время, под­считывать калории, понимать, какие эмоции вызывают аппетит, избегать непредусмотренного употребления пищи - его надо готовить к опасностям, грозящим каждому, кто придерживается строгой диеты и рискует сорваться.

ПР дает стратегию самостоятельности клиенту, мечтавшему, например, похудеть, но живущему в мире, который непрерывно твердит ему, что надо больше есть. ПР дает возможность клиен­ту контролировать себя в трудных ситуациях. Эти стратегии можно разделить по категориям:

1. Предвидение трудных ситуаций. Клиент часто способен предсказать обстоятельства, в которых его намерение сбросить вес окажется под угрозой. Такая стратегия не мешает спонтан­ности, но намечает ситуации риска и работает как ранняя сис­тема упреждения, так что клиент уже настроен.

2. Регулирующие мысли и чувства. Эмоции часто выходят из-под контроля и делает нас иррациональными, нарушают на­ши планы. Рецидив менее вероятен там, где мы ожидаем такой всплеск эмоции, а затем ищем возможность вернуться к разум­ному подходу.

3. Выявление нужных дополнительных навыков. Хотя мы помогаем клиенту быть умеренным в еде, но навыки могут ока­заться под угрозой, когда он голоден, или ему попался новый соблазнительный вид мороженого. Преодолеть возможные реци­дивы помогут такие навыки, как тренировка настойчивости, четкое временное расписание и т. д. Умение ограничить себя в еде зависит от многих других навыков, которые мы обсудим позже.

4. Выстраивание благоприятных последовательностей. Ос­новная забота психолога-бихевиориста - выстроить нужную последовательность поведения. Поддержка должна исходить от самого клиента. Он должен научиться выстраивать значимые поощрения за желаемые поступки и верное поведение.

Работают ли эти методы? Наблюдения показывают, что кли­ент, проходящий программу похудения, может сбросить до 18 футов веса. Бихевиористские методы сбрасывания веса плюс тренинг, направленный против рецидивов вместе дают прекрас­ный устойчивый результат (Перри, 1984). Аналогичное исполь­зование Розенталем и Марксом (1979) техник бихевиоризма дало в результате потерю 10 фунтов веса у 35 студентов колледжа. Одну из групп обучали технике ПР, а другой просто посоветова­ли придерживаться навыков правильного питания. Через 6 дней курса ПР группа продолжала терять вес, а другая группа в сред­нем прибавила 1,4 фута.

Пока мы обсуждали случаи рецидивов, относящиеся к перееданию, пьянству и наркомании. Хотя рецидивы старого пове­дения бывают и у человека, прошедшего курс психотерапии. У клиента могут быть импульсы к магазинным кражам, или он слишком надолго впадает в депрессию. Хотя депрессия и клеп­томания сильно отличаются от проблем переедания, к ним мож­но применить общие принципы ПР. В частности, на каком фо­не проходит депрессия? Какова предистория, протекание, по­следствия этой депрессии? Какую стратегаю ПР нужно приме­нить? Знание техники ПР неоценимо, если вы хотите научить клиента не теряться в трудных ситуациях.

Техника ПР важна не только для психологии бихевиоризма, и для психологии в целом. При любой системе терапии воз­никают проблемы рецидивов, когда клиент возвращается к прежнему, подчас более примитивному поведению. Полезно и возможно, изучив технику ПР, разработать свои улучшенные методы, которые возникли у вас при работе с конкретным клиеитом.

ПР, как метод прикладного бихевиорального анализа, явля­ется очень полезным орудием. Но для овладения им нужна постоянная практика. В этом вам может оказаться полезной мо­дель ПР из таблицы 9.3.

Таблица 9.3

УПРАЖНЕНИЯ ПРИКЛАДНОГО БИХЕВИОРАЛЬНОГО АНАЛИЗА

И ТРЕНИРОВКА НАСТОЙЧИВОСТИ

Цель данного упражнения -объединить понятия этой главы в единую систему, при этом используется тренировка настойчивости. Подробно проработайте интервью с воображаемым клиентом или с приятелем, который хочет обсудить конкретную ситуацию, в которой он слишком пассивен, либо слишком агрессивен.

1. Установление раппорта. Помните, что факты говорят о том, что психолог-бихевиорист создает во время интервью атмосферу не менее теплую и доброжела­тельную, чем психологи других направлений. Установите раппорт и используйте навыки внимания, чтобы присоединиться к клиенту. Обратите особое внимание на структурирование интервью и сразу скажите клиенту о том, сколько вам потребуется времени. Бихевиористский подход строится на совместном планировании времени психологом и клиентом.

2. Сбор информации. Ваша цель здесь -дать четкое бихевиористское опре­деление проблемы. Основная последовательность выслушивания поможет вам прояс­нить поведение клиента. Вам нужен ясный и типичный пример того, где именно клиенту не хватает настойчивости. С помощью такого примера вам легче произвести операционализацию нынешнего чрезмерного пассивного или излишне агрессивного поведения.

Ролевые игры очень полезны, когда вы хотите уяснить специфику поведения клиента. Если есть ясная картина предыстории, самого поступка и его последствий, предложите клиенту проиграй ситуацию за других лиц. Сделайте ролевую игру как можно более приближенной к реальности.

Выявите положительные стороны клиента и его проблемы. На какие сильные стороны характера клиента вы можете опереться при решении проблемы? Если нужно, обеспечьте обратную связь, т. к. многие настойчивые клиенты имеют трудно­сти с идентификацией своих положительных качеств. Повторим, что лучший способ сбора информации для проведения тренинга настойчивости -это ролевые игры с воссозданием ситуации.

3. Желаемый результат. Сформулируйте вместе с клиентом конкретные цели. Вновь потребуется использовать основную последовательность выслушивания и операционализацию поведения. Сумел ли клиент поставить ясные цели? Цель должна быть увязана с недостатком настойчивости и направлена на более аффективные действия клиента в трудной ситуации.

4. Выработка альтернативных решений. На этом этапе клиент уже выработал цели, которые могут не согласовываться с определенной ранее проблемой. Кроме этого, вы уже выявили сильные стороны личности клиента. Обратите внимание, как Шарон Бауэр помогла клиенту развить новое, более настойчивое поведение.

Перечислив поставленные цели, “обкатайте” в ролевых играх новые навыки по­дведения. Продолжайте их до тех пор, пока клиент не овладеет ими вполне уверенно.

Может оказаться, что в осуществлении бихевиористской программы будут по­лезны навыки релаксации, записи, моделирование, когнитивно-бихевиоральная тера­пия и другие техники.

5. Обобщение. Было бы ошибкой останавливаться на четвертом этапе даже при успешном протекании сеансов терапии. Очень важно, чтобы после курса психо­терапии у клиента был составлен четкий план обобщения поведения. Научите клиен­та технике предотвращения рецидивов (табл. 9.2).Очень важно также четко сформу­лировать бихевиористские цели. Поведение, которое не подкрепляется после тренин­га, легко теряется за две недели.

6. Отслеживание. В течение первой недели после тренинга настойчивости про­следите, в самом ли деле изменилось поведение клиента.

Зависимых от наркотиков.
Рецидив – возврат к употреблению наркотиков, алкоголя или других психоактивных веществ после периода воздержания, сопровождающийся восстановлением симптомов зависимости.

Проводятся различия между рецидивом и срывом, под которым понимается отдельный случай употребления наркотика или психоактивного вещества.

Главной задачей лечения и реабилитации наркомании является не только помощь пациенту в прекращении употребления наркотика, но и обеспечение стабильности изменений образа жизни на продолжительное время. Эта точка зрения обусловила проведение ряда теоретических и практических исследований, посвященных поиску детерминант рецидива и создание терапевтических программ, которые должны помочь пациентам противостоять срывам и рецидивам.

Профилактика рецидива.

Определены психологические принципы преодоления зависимости от наркотиков, при нарушении которых возникает срыв и развивается рецидив болезни.

Принцип 1. Саморегуляция.

Риск срыва будет уменьшаться в соответствии с повышением возможности пациента самому регулировать мысли, чувства, воспоминания, жизненно важные решения и процесс развития его личности и поведения.

Принцип 2. Интеграция.

Риск срыва будет уменьшаться в соответствии с повышением уровня осознания, понимания и оценки жизненных ситуаций и событий, а также использования стратегий избегания риска возвращения к наркотизации.

Принцип 3. Понимание.

Риск срыва будет уменьшаться в соответствии с процессом понимания основных факторов, вызывающих срыв.

Принцип 4. Развитие .

Риск срыва будет уменьшаться при постоянном развитии ресурсов личности и стресс-преодолевающего поведения.

Принцип 5. Социальная поддержка.

Риск срыва будет уменьшаться при постоянной активности, направленной на построение социально-поддерживающей сети и развитие навыков восприятия и использования социальной поддержки.

Принцип 6. Социальная компетентность.

Риск срыва будет уменьшаться при постоянном повышении знаний об окружающей социальной среде, развитии навыков эмпатии и аффилиации.

Принцип 7. Самоэффективность.

Риск срыва будет уменьшаться при постоянном развитии стратегий эффективного поведения и понимания себя как эффективной личности.

Соответствию этим кратким принципам предшествует длительная сложная совместная работа с пациентом, построенная на ряде методологических оснований.

Теоретическая и методологическая база профилактики рецидивов: концептуальные модели рецидива.

Определяется несколько моделей рецидива, на основе которых разрабатываются базисные подходы к их предотвращению.

Психологические модели рецидива.

Определяются четыре основные психологические модели рецидива: когнитивно-поведенческая модель (Marlat & Gordon, 1985); личностно-ситуационная интеракциональная модель (Litman,1986); модель когнивной оценки (Sanchez-Craig, 1976) и модель самоэффективности и исходов ожиданий (Wilson, 1976; Rollnick & Heather, 1982; Annis, 1986).

Для практической работы в области профилактики рецидивов необходимо понять содержание базисных принципов каждой из этих моделей.

В когнитивно-поведенческой модели Marlat & Gordon дано концептуальное понятие рецидива с точки зрения понимания его терапевтом и пациентом. С традиционной дихотомической («черно-белой») точки зрения возобновление употребления наркотиков или алкоголя является «провалом» лечения. Однако такой взгляд имеет массу негативных последствий. Одно из них – то, что после происшедшего срыва пациент прекращает предпринимать попытки к возобновлению процесса восстановления и выхода из зависимости. Более конструктивна противоположная точка зрения на суть рецидива как на ошибку, которую необходимо правильно воспринимать пациенту, осознавать, использовать как опыт в дальнейшем восстановлении от зависимости. Однако важнейшей основой данной модели является профилактика срыва и рецидива, пока он не произошел. Особое место в этой модели уделено самоэффективности, которая развивается на протяжении всего времени абстиненции и ситуациям высокого риска срыва, а также формированию и эффективному использованию копинг-навыков для преодоления ситуаций риска. Если пациент не способен использовать эффективное копинг-поведение, когда он сталкивается с ситуациями риска, то результатом этого будет снижение ощущение самоэффективности в процессе преодоления болезни и использование наркотика или алкоголя в качестве деструктивного копинг-механизма избегания проблемы. Если результаты работы по преодолению зависимости оцениваются пациентом как эффективные, наркотик и алкоголь менее вероятно будут использованы. Данная модель получила дальнейшее развитие с позиций теории стресса и копинга Lazarus (1966) в работах Annis & Davis (1988, 1989), Shiffman (1989), Tucker, Vuchinich & Harris (1985), Vuchinich & Tucker (1991). В этих моделях, имеющих больше сходств, чем различий, особое значение приобретает рассмотрения факторов риска срыва как ответа на эмоционально стрессовых ситуаций. От эффективности копинг- поведения человека в этих ситуациях зависит исход . Само же копинг – поведение зависит от того, как воспринимается пациентом ситуация риска, как она оценивается, каков уровень развития копинг-ресурсов (уверенности в себе, компетентности, понимания проблемы, умения осознавать и контролировать свои эмоции, нести ответственность за выбор своего поведения.)

Когнитивано-поведенческая модель имеет много общего с личностно-ситуативной моделью, определяющую важность индивидуального репертуара копинг-навыков у человека, находящегося в ситуации риска и его индивидуального восприятия своих навыков как эффективных или неэффективных. Модель когнитивной оценки, фокусируется на индивидуальном восприятии и оценке ситуации риска. В контексте данной модели важнейшим является умение когнитивно оценивать стрессовые, проблемные и рисковые ситуации. Все эти модели базируются на теории социального научения и самоэффективности Bundura (1977, 1982).

Психобиологические модели рецидива еще более расширяют понимание факторов, способствующий ему. Например, психобиологические направления определяют важную роль в возникновении рецидива процессам, препятствующим выздоровлению, и недостаточному уровню приобретенной мотивации (Solomon, 1980), потере или снижению субъективного контроля над своим поведением (Ludvig & Wikler, 1974), влечению к наркотику (Wise, 1988; Tiffany, 1990), постабстинентному синдрому в под острой фазе и изменениям лимбической системы, возникающим в абстиненции (Mossberg, Liljeberg & Borg, 1985; Gorski & Miller, 1979).

Таким образом, когнитивно-поведенческая модель процесса рецидива выглядит следующим образом. На ситуацию высокого риска срыва индивид может давать эффективный копинг-ответ, направленный на преодоление своего влечения в данной ситуации. В результате этого у него повышается ощущение самоэффективности и уменьшается риск срыва. В противном случае индивид может не давать эффективного копинг-ответа, в результате чего у него уменьшается ощущение самоэффективности в преодолении болезни и усиливаются позитивные ожидания от приема наркотика. Он употребляет наркотик и получает в результате эффект абстиненции и интрапсихический конфликт, вызванный когнитивным диссонансом между желаемым самоотшением и восприятием себя, как потерявшего контроль. В результате этого нарастают проблемы рецидива.

В профилактике рецидивов используются следующие специфические стратегии:

Повышение уровня знаний о ситуациях высокого риска;

Тренинг навыков преодоления ситуаций высокого риска;

Повышение самокомпетентности и умения понимать и контролировать процессы, связанные с изменениями в сфере своего Я в ситуациях высокого риска;

Работа с самоидентификацией себя как человека, эффективно преодолевающего зависимость;

Тренинг когнитивной оценки проблемных стрессовых ситуаций и ситуаций высокого риска;

Работа над повышением внутреннего контроля над своим поведением;

Тренинг избегания ситуаций высокого риска.

В случае отсутствия эффективного копинг-ответа на ситуацию высокого риска используется релаксационный тренинг;

Обучение управлять стрессом и обучение навыкам копинг-поведения в стрессовых ситуациях параллельно с развитием ресурсов копинг-поведения;

Срыв, рецидив и процесс срыва.Срыв как результат процесса ухудшения психологического состояния. Фазы развития срыва. Профилактика срыва. Функциональный анализ срыва.

1. Процесс срыва.

У зависимого есть пограничный уровень психологического напряжения, выше которого психика не справляется без ПАВ (психоактивные вещества – наркотики, алкоголь).

Процесс срыва – накопление напряжения (ухудшение психологического состояния) до такого уровня, когда психика не сможет с ним справиться без употребления.

Часто различают: процесс срыва – ухудшение психологического состояния, который приводит к употреблению; срыв – единичное употребление с возвратом в выздоровление; рецидив – полный возврат в употребление.

Употребление – не внезапный акт, ему предшествует процесс развития срыва. Меры по предотвращению употребления можно предпринять задолго до самой ситуации употребления.

Профилактика срыва: отследить процесс развития срыва и предпринять меры по его остановке (тем самым избежав последующего употребления).

Основные причины, запускающие развитие срыва: а.) стрессовые события; б.) ПАС (постабстинентный синдром); в.) внутренний психологический конфликт.

2. Фазы развития срыва и меры по предотвращению

Выделяется шесть фаз развития срыва.

1. Нарушение психологической стабильности . Признаки : появление внутреннего напряжения; небольшие ухудшения в мышлении, желаниях, эмоциях, поведении; появление беспокойства о себе и отрицание его факта; появление скрытности; вера в то, что все идет отлично. Меры по предотвращению : развитие личностных качеств, помогающих не накапливать напряжение. Главная цель этой фазы – личностный рост.

2. Развитие внутренних изменений . Признаки : развитие напряжение; избегание близких людей (которые могут заметить изменения во мне); самозащита (оборонительная позиция против обратной связи); вера в то, что никогда не сорвусь; сосредоточение на других, а не на себе; появление чувства одиночества и грусти; трудность в связывании событий друг с другом (видна лишь часть проблемы); компульсивное и импульсивное поведение (непродуманные поступки). Меры по предотвращению : обучение методам справляться с напряжением (релаксации и т.д.) Главная цель этой фазы – обучение навыкам управления стрессом.

3. Изменения поведения. Признаки : Сильное нежелание заниматься выздоровлением, невозможность рассмотреть жизненные проблемы с разных сторон (сужение кругозора), плохое планирование будущего, скатывание в эмоциональные состояния, из которых сложно выйти. Меры по предотвращению : самоанализ – анализ своих вредных стереотипов поведения, желаний, эмоционального реагирования, мышления и их последующее исправление. Главная цель для этой фазы – анализ и коррекция своей реакции (внешней и внутренней) на стресс.

4. Нарастание личностного кризиса. Признаки : ощущение бесконечного потока непрерывных проблем; ощущения тупика (невозможность найти приемлемое решение проблемы); проблемы с ясностью мышления; проблемы с эмоциональным реагированием (совершаю под действием эмоций поступки, о которых потом жалею); трудности с нравственной ориентаций (определения что хорошо, а что плохо); нарушение режима дня, сна, еды, появление эмоциональных состояний депрессии, вины, стыда, раздражения, или наоборот – эйфории, неадекватной радости и т.д. Меры по предотвращению : анализ ситуации, вызывающих стресс и выход из них. Главная цель – исключение факторов стресса.

5. Потеря личностного контроля . Признаки : неспособность контролировать свои мысли, чувства, желания, поведение; ощущения бессилия и беспомощности; отказ от помощи; скрытие своих проблем; прекращение работы по программе выздоровления (безуспешные попытки ее применения в конкретных ситуациях); сознательная ложь; признание потери контроля перед самим собой и безуспешные попытки его вернуть; разрушение системы ценностей; крайняя степень эмоционального напряжения. Меры по предотвращению : использование системы поддержки трезвости – посетить собрания АА/НА, терапевтические группы, поговорить с товарищами по выздоровлению, психологом, священником и т.д. Главная цель для этой фазы – снятие психологического напряжения.

6. Деградация . Признаки : ощущение безысходности (только три выхода – сойти с ума, покончить жизнь самоубийством, употребление алкоголя) или того, что все абсолютно в порядке; невыносимые чувства депрессии, фрустрации, вины, стыда и т.д. или эмоциональная тупость (ровное отношение к жизненным кризисам), или состояния крайней эйфории; осознанное планирование употребление или неосознанное создание ситуаций, где возможно употребление. Меры по предотвращению : специальная помощь – консультант по химическим зависимостям, психолог-аддиктолог, нарколог, спонсор, опытный член сообщества взаимопомощи и т.д. Возможно изоляция – реабилитационный центр или другое место, где смогут насильно удержать от приема наркотика, пока психологическое состояние не стабилизируется. Главная цель для этой фазы – удержаться от срыва.

Пример развития срыва : Изменился режим работы, начал больше уставать, при этом не признавался сам себе в этом (1 фаза). Впоследствии усталость усиливалась, замечания близких игнорировал, говорил, что все нормально (2-я фаза). Появилось нежелание ходить на группы и что-то делать по выздоровлению, сильно сократил количество посещений, практически исключил самостоятельную работы, предпринимал усилия упорядочить работу, но ничего не получилось (3-я фаза). На работе как будто захватил поток, трудно прийти в себя, дома появились споры, непонимания, на группы захожу только иногда (4-я фаза). Не могу ничего сделать с напряжением, несмотря на все попытки, дома постоянные скандалы, на группу – ничего не помогло (5-я фаза). Полное ощущение тупика, полностью прекратил ходить на группы – не до них, дома отношения разорваны, не вижу выхода (6-я фаза).

3. Функциональный анализ срыва

Функциональный анализ срыва – отслеживание опасных ситуаций, мыслей, эмоциональных состояний, желаний, поведения. После отслеживания необходимо произвести их анализ и найти способы коррекции. Делать это можно с помощью таблицы функционального анализа срыва. В это таблицу со столбиками ситуации, мысли, эмоции, желания, поведение следуем внести свои признаки срыва (можно воспользовавшись описание срыва, можно свои личные). Во второй строке следует проанализировать эти признаки. В третьей выработать способы их коррекции.

Пример функционального анализа процесса срыва:

2.Тяжелые отношения в семье.

	Ситуации	Мысли	Эмоции	Желания	Поведение
Признаки	1. Мне не хватает сил на группы, нужно сократить. 2. Я могу со всем справиться сам.	1. Усталость 2. Тревога	1. Прекратить выздоровление	1. Пропускаю группы.
Анализ (чем опасно)	1. Усталость может привести к употреблению.	1. Группы – моя гарантия трезвости, выпью – не будет ничего. 2. Раньше не очень справлялся, приходилось искать помощь у алкоголя	1. Опасное состояние 2. Тоже опасно	1. Аналогично желанию начать употребление	1. Увеличиваю опасность срыва
Коррекция (как исправить)	1. Пересмотреть график, убрать ненужные нагрузки. 2. Прорабатывать ситуации с семейным психологом.	1. Нужно сократить другие дела, чтобы была возможность ходить на группы. 2. Нужно просить помощь	1. Требуется режим отдыха. 2. Следует прорабатывать тревогу	1. Моя цель – нормальная трезвая жизнь.	1. Пересматриваю план выздоровления (вместе с консультантом).

Профилактику срыва необходимо проводить каждую неделю!!!

Задания к теме «Профилактика срыва»:

1. Вспомните 5 ситуаций, когда вы после некоторого периода воздержания опять возвращались к употреблению. Как бы вы могли заранее избежать употребления, заранее убрав психологическое напряжение другими способами.
2. Определите, на какой фазе развития срыва вы находитесь сегодня. Опишите признаки этой фазы и конкретные ситуации, в которых они проявляются. Что вам необходимо предпринимать, чтобы остановить процесс развития срыва.
3. Сделайте функциональный анализ процесса срыва.
4. Вспомните период трезвости, который закончился употреблением. Опишите, как у вас развивался процесс срыва и разбейте этот процесс на фазы. Что можно было предпринять на каждой фазе развития срыва. Если сможете, опишите таким образом несколько периодов.
5. Какие основные факторы у вас «запускают» (или могу запустить) процесс срыва и как вы можете их избежать.

С уважением, практический психолог Денис Старков http://www.starkov.kiev.ua/

Наркоэпидемия

• Группы самопомощи при наркомании

Подготовка кадров

• Против легализации

Наркоконфликтология

• Термины

Клуб журналистов

• Варенье - это не конфитюр или как отличить повидло от конфитюра
• Холодные обертывания – гарант завидной красоты и стройной фигуры
• Бронхиальная астма

МЕДИА ПОДДЕРЖИТЕ САЙТ

Предотвращение срывов и рецидивов

Целевые группы: — Пациенты с установленным диагнозом наркологического заболевания, но не утратившие способности к социально-психологической адаптации и резильентности.

Социально-психологическая адаптация — процесс и результат активного приспособления человека к изменяющейся среде с помощью различных социальных средств. Уровень социально-психологической адаптации является результатом сформированности профессиональных навыков, социально-бытовых умений, культуры межличностных и социальных отношений, навыков здорового образа жизни и самопринятия.

Показателем успешной социальной адаптации является высокий социальный статус индивида в данной среде, а также его удовлетворенность этой средой в целом. Показателем неуспешной социальной адаптации является перемещение индивида в иную социальную среду либо отклоняющееся, антисоциальное поведение. Данный этап направлен на предупреждение срывов и рецидивов синдрома зависимости и ориентирован на пациентов, у которых уже не отмечаются тяжелые физиологические или эмоциональные последствия недавнего злоупотребления ПАВ. Цели этого этапа заключаются в том, чтобы предотвратить возврат к активному злоупотреблению ПАВ, помочь пациенту научиться сдерживать позывы к злоупотреблению ПАВ или азартными играми и помочь ему восстановить или улучшить свое здоровье и социальный статус.

Мероприятия по предотвращению срывов и рецидивов включает в себя психотерапию, психокоррекционную психологическую помощь и социальную работу с пациентом после достижения воздержания от употребления ПАВ. Важным аспектом оценки и лечения зависимостей является психологическая диагностика лиц зависимых от ПАВ. Для этой цели рекомендуется, в первую очередь, использовать те инструменты, которые широко распространены в мире, переведены на русский язык и адаптированы для использования в Российской Федерации.

В качестве примера можно привести «Индекс тяжести зависимости» — Addiction Severity Index (EuropASI). В частности, версию, переведенная и адаптированную в Республике Беларусь — «Белорусский Индекс Тяжести Зависимости» (BASI) и «Наркологический профиль Модсли» — The Maudsley Addiction Profile (МАР). Эти инструменты могут использоваться как для исследования, так и для динамического мониторинга. Во многих случаях хорошим инструментом является «График потребления ПАВ» — Time Line Followback (TLFB). График потребления ПАВ представляет собой бланк ретроспективной оценки пациентом своего ежедневного потребления ПАВ за последний месяц. Для простейшей психометрической оценки аддитивного влечения целесообразно применить достаточно несложную, но информативную «Визуальную аналоговую шкалу», которая представляет собой прямую линию длинной 10 см, концы которой соответствуют крайним степеням интенсивности влечения («нет влечения» на одном конце, «непреодо‑ лимое влечение» — на другом).

Пациенту предлагают сделать на этой линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемых им в данный момент ощущений. Расстояние концом линии «нет влечения» и сделанной пациентом отметкой измеряют в сантиметрах и округляют. Для многомерной оценки аддиктивного влечения рекомендуется применять «Обсессивно-компульсивную шка‑ лу алкоголизации» — Obsessive Compulsive Drinking Scale. Шкала разработана на основе обсессивно-компульсивной шкалы Йеля-Брауна и предназначена для самооценки пациентом идеаторных проявлений отношения к алкоголю за последнюю неделю. Шкала позволяет выявить интенсивность аддиктивного влечения, зафиксировать частоту и продолжительность появления мыслей, побуждений, связанных с употреблением алкоголя. Провести оценку того, насколько эти побуждения мешали, вызывали стресс или беспокойство и сколько усилий приходилось прилагать пациенту для противостояния им. Анализ особенностей отношения к алкоголю, проводимый самим пациентом, является как диагностическим тестом, так и обучающей самонаблюдению и рефлексии процедурой.

«Обсессивно-компульсивная шкала наркотизации» — Obsessive Compulsive Drug Use Scale — является модифицированным опросником для лиц зависимых от употребления наркотиков. Шкала помогает определить степень выраженности навязчивых мыслей о наркотике и позволяет оценить способность пациента контролировать свое поведение. Для клинической оценки симптомов коморбидных психических расстройств можно использовать «Опросник выраженности психопатологической симптоматики» — Symptom Checklist‑90‑Revised (SCL‑90‑R).

Для оценки качества жизни можно применять «Опросник ВОЗ КЖ‑100». Опросник позволяет оценить структуру восприятия индивидом его физического и психологического состояния, уровня независимости, межличностных отношений и личных убеждений. Оценке подлежали 6 крупных сфер: физическая сфера, психологическая сфера, уровень независимости, социальные отношения, окружающая среда и духовная сфера. Также для оценки качества жизни можно использовать «Шкала качества жизни» (Health Status Survey SF‑36). Социальное функционирование пациентов можно оценить при помощи «Шкалы показателей социального функционирования у больных с синдромом зависимости Е.О. Бойко».

Данная шкала позволяет количественно оценить уровень социального функционирования в таких сферах, как трудовая деятельность, семейные отношения, контакты с друзьями и знакомыми, самообслуживание, структурирование свободного времени. Дополнительно можно использовать:

2. «Шкала тревоги Спилбергера — Ханина» используется для уточнения структуры тревоги и оценки ее динамики

3. «Госпитальную Шкалу Тревоги и Депрессии» (HADS) простой в использовании скринговый инструмент содержащий 14 пунктов, каждому из которых соответствует 4 варианта ответов, отражающих степень нарастания симптоматики тревоги и депрессии.

4. «Шкала семейного окружения» — Family Environment Scale (FES). Методика предназначена для оценки внутрисемейного климата и состоит из 90 утверждений, позволяющих измерить три группы показателей, сгруппированных в десять шкал.

При реализации стратегий направленных на профилактику возникновения срыва или рецидива рекомендуется подход, мотивирующий пациента к изменению стиля употребления ПАВ, сокращению негативных последствий или полному воздержанию. Предотвращению срывов и рецидивов способствует повышение качества жизни, нормативных уровней притязаний, восстановление эмоциональной адекватности и развитие резильентности — способности с достоинством преодолевать жизненные трудности, строить нормальную полноценную жизнь в реальных условиях, при наличии самых разнообразных жизненных проблем. Обязательным является проведение когнитивно-поведенческой и мотивационной психотерапии, тренинга развития социальных навыков и совладания со стрессом.

Когнитивноповеденческие вмешательства представляют собой комплекс методик, которые применяют для изменения поведения, связанного со злоупотреблением психоактивными веществами. Методики включают в себя функциональный анализ проблемного поведения, когнитивное реструктурирование, самоконтроль, управление рисками, образом жизни и способами предупреждения рецидивов. Важным этапом мотивационной и когнитивно-поведенческой психотерапии является формирование устойчивого психотерапевтического альянса и сотрудничества специалиста и пациента.

Помощь в осознавании проблемного поведения, усиление мотивации на лечение, преодоление стигматизации, пессимизма и чувства безнадежности. Научение навыкам выявлять ситуации повышенного риска возникновения срыва, развития способности конструктивно справляться с ними, либо избегать их.

Факторы риска включают в себя ситуации межличностного взаимодействия (конфликт, гнев по отношению к другому и т.п.) и личностные состояния (влечение к ПАВ, негативное мышление и др.), которые вызывали употребление ПАВ у пациента до лечения. Необходимо вовлечение пациентов в подготовительные сеансы к участию в группах самопомощи. Такие сеансы представляют собой одну из форм структурированных вмешательств, способствующих вовлечению пациентов в группы Анонимных Алкоголиков, Анонимных Наркоманов и др.

Работа в группах самопомощи предполагает длительное участие человека в программе профилактики рецидива и в результате, которого у участников происходят перемены не только в поведении, но и в мировоззрении, системе ценностей, взглядов и убеждений. С целью объективизации результатов и контроля в период лечения рекомендуется регулярно проводить исследования на наличие ПАВ в биологических средах.

Об эффективности этого этапа лечения можно судить по конечным результатам в трех областях, которые имеют значение, как для пациента, так и для системы общественного здравоохранения и общественной безопасности:

Прекращение или сокращение употребления алкоголя и наркотиков;

Укрепление здоровья и социального статуса;

Ослабление угрозы для общественного здравоохранения и безопасности общества.

Угроза для общественного здравоохранения и безопасности общества со стороны лиц, злоупотребляющих ПАВ, является результатом различных форм поведения, которые приводят к распространению инфекционных заболеваний (в том числе через кровь в результате полового сношения без презерватива и общего пользования иглами и другим инъекционным инструментарием), и совершения противоправных действий и преступлений с целью финансирования или продолжения злоупотребления ПАВ.

Критерии эффективности:

Число пациентов, находящихся под наблюдением наркологической службы.

Доля пациентов, сохраняющих ремиссию, из контингента больных.

Уменьшение симптомов зависимости (в баллах), измеряемого посредством методики «Индекс Тяжести Зависимости».

Время возвращения к употреблению алкоголя или наркотиков после проведения лечения.

Улучшение показателей качества жизни.

Международная некоммерческая организация "European Cities Against Drugs" - "Европейские города против наркотиков"

Head Office ECAD: City Hall, S-105 35 Stockholm, Sweden
E-mail:

Copyright © 2001 - 2015 Все права защищены

\

Как я уже неоднократно писал, и как сказано в самой первой записи этого дневника - первые попытки бросить пить я начал делать где-то году в 2008 наверное. Годом позднее появился этот дневник. К тому времени у меня было множество безуспешных попыток прожить хотя бы три недели без алкоголя, и по большей части они были безуспешными. В 2009-м году я завел этот дневник. Год спустя, если память не изменяет, в 2010-м я впервые посетил собрание ближайшей группы анонимных алкоголиков. В прошлом году мне удалось (если брать календарный год) оставаться трезвым семь месяцев из двенадцати. Период с апреля по август я был в срыве, но все же, должен отметить, что каждая моя новая попытка получается успешнее предыдущей.

Я считаю, что происходит это по нескольким причинам. Каждый раз, сорвавшись и вернувшись вновь, я стараюсь проанализировать свой срыв - понять, во-первых, причины, побудившие меня забыть о собственной болезни и начать употреблять спиртное снова. И, во-вторых, постараться осознать, что я сделал не так в прошлую свою попытку, а вернее - чего я не сделал в прошлый свой раз.

1. В этот раз я искренне и без сожалений захотел избавиться от алкоголя навсегда. Заметьте, не от алкоголизма (я, наконец, усвоил, убедил сам себя на своем же опыте, что болезнь является неизлечимой), а именно от алкоголя. И еще одно очень важное слово - навсегда. Если вы перечитаете этот дневник - то еще годом ранее я планировал не пить, скажем, лет до 65 (мне сейчас неполных 34 года). Т.е. в глубине души я оставлял себе надежду когда-нибудь вернуться к выпивке. Сейчас - ситуация качественно иная. Я очень устал пить. Невозможно скучать оп тому, что тебя очень утомило.

Размышляйте над тем, сколько всего "хорошего" принес вам алкоголь. Сколько лет деятельной жизни он у вас отнял. Почаще смотрите на себя - пьяного в хлам в зеркало. Вот стойте просто и вглядывайтесь в эти глаза - в эти чужие глаза незнакомого человека в зеркале. Не знаю, как у вас, а у меня даже цвет глаз изменялся - он светлел. Глаза становились полупрозрачными. И я размышлял, стоя и глядя так на себя в зеркало над тем - нравится ли мне та цена, которую я плачу за свою любовь к выпивке. Так со временем у меня сформировалась если не ненависть, то большая усталость от того, что делают со мной алкогольные напитки.

2. В этот раз я стараюсь превратиться в "человека, говорящего "ДА" тем новым методам, которые мне предлагают. В человека, который ищет возможности, а не оправдания. Иначе говоря - я стараюсь вести себя иначе (простите за тавтологию), чем при своих предыдущих попытках.

Это важно. Действительно важно. Нужно не просто воздерживаться от выпивки, нужно заново учиться жить. Это чертовски интересно, на самом деле.

Тянет выпить? Разберитесь - что стоит за этой тягой? Какие эмоции вы испытываете? Можно ли с ними что-то сделать?

Обида, злость, радость, раздражение, успех, провал, избыток внимания и его дефицит - оказывается, все эти состояния могут привести к тяге. Но... секундочку. Не эти ли состояния и являются ежедневными эмоциями, испытываемыми обычными людьми? Не эти ли составляющие и являются компонентами ЖИЗНИ. Моей, между прочим, жизни.

И, оказывается, что большинство из этих состояний могут быть не только деструктивными, но и конструктивными. В тех случаях, если вы, помня о великом высказывании Ницше, постараетесь взглянуть на происходящее с другой точки зрения, воспользоваться ситуацией и стать немного сильнее. В частности, в ближайшие дни я собираюсь написать о том, что я думаю об ОБИДЕ, которая так присуща многим алкоголикам на ранних стадиях отказа от спиртного.

3. В этот раз я стараюсь отдавать больше, чем получаю. Также, я жадно стараюсь "работать коллективно". Этот феномен объяснить сложнее, тем не менее - он очень важен. Пока затрону его тоже очень бегло, и быть может, вернусь к нему в одних из своих записей.

Да, мы все очень любим что-то получать - подарки, повышения по службе или похвалы. И я не исключение в данном вопросе. Но всегда ли мы заслуживаем этого? Даже заработная плата - всегда ли мы работали достаточно усердно и принесли достаточно пользы для того, чтобы получить те деньги, которые получили?

Можно посмотреть на точку зрения и иначе. Вспомнив закон сохранения энергии из школьной программы, который можно существенно упростить, выразив его просторечным выражением "если где-то прибыло, значит где-то убыло", ну и наоборот.

Что произошло бы, если бы вы включили кран в ванной, и у конструкции ванной при этом не было бы верхнего сливного отверстия? Совершенно верно - ванна наполнилась бы до краев, а потом вода начала бы хлестать через край, заливая ваших соседей снизу. В моем случае - происходит срыв. Запой.

Вот именно для того, чтобы его избежать, я пишу этот дневник, хожу на группы анонимных алкоголиков и очень много времени провожу на форуме, общаясь с такими же, как и я, алкоголиками. Только общаюсь не в режиме "чмоки-чмоки" или "привет, какдИла" (ну или хотя бы не исключительно в таком режиме), а стараюсь делиться собственным опытом. Рассказываю свою точку зрения там, где как мне кажется, человек действительно забрел в тупик и ищет новых источников информации.

Я отдаю, чтобы высвободить место внутри самого себя под новую информацию. Я делюсь трезвостью, чтобы высвободить место для собственной трезвости. Чтобы не допустить "переливания через край".

Ну и кроме того, общение с другими алкоголиками здорово помогает мне в пункте номер 2 этой моей записи - зачастую другие люди и их мнения помогают мне взглянуть на ситуации, происходящие со мной и внутри моей жизни иначе.

Так, возможно вы не поверите, но от повышенной обидчивости меня избавили три человека, которые на самом деле... очень сильно меня обидели. Такой вот парадокс. И вместе с тем - факт из моей жизни.

4. И, наконец, есть еще один основополагающий момент, кардинально отличающий эту мою попытку от предыдущих. Момент, который на самом деле надо бы выдвинуть на первое место. В программе выздоровления АА он идет под вторым и третьим пунктом. Их там шагами называют, а не пунктами. Те, кто знаком с шагами, уверен, понимают о чем я говорю.

Это тоже очень и очень важно, как мне кажется. Но об этом я напишу подробнее тоже немного позже - все-таки нужно возвращаться к своей основной работе. Мой обеденный перерыв подходит к концу:-)